Elección de medicamentos en caso de hipersensibilidad a las sulfonamidas

Elección de medicamentos en caso de hipersensibilidad a las sulfonamidas

Resumen

• Población destinataria:
  • pacientes que presentan hipersensibilidad documentada a las sulfonamidas y que requieren tratamiento con fármacos antibióticos o no antibióticos
• Problema clínico principal:
  • evitar todos los fármacos que contengan sulfonamidas en personas hipersensibles puede dar lugar a un tratamiento subóptimo o al uso de alternativas menos eficaces y más tóxicas
  • la reactividad cruzada entre las sulfonamidas antibióticas está bien establecida, mientras que la verdadera reactividad cruzada entre las sulfonamidas antibióticas y no antibióticas es poco probable desde el punto de vista estructural e inmunológico

Fármacos sulfonamídicos autorizados en el Reino Unido

• Antibióticos sulfonamídicos:
  • sulfametoxazol (en cotrimoxazol),
  • sulfadiazina y
  • sulfapiridina (un componente de la sulfasalazina)
• Clases de sulfonamidas no antibióticas (todos los miembros):
  • inhibidores de la anhidrasa carbónica,
  • diuréticos de asa,
  • sulfonilureas,
  • diuréticos tiazídicos y similares a los tiazídicos
• Sulfonamidas no antibióticas individuales:
  • antivirales: fosamprenavir, darunavir
  • inhibidores de BRAF: dabrafenib, encorafenib, vemurafenib
  • inhibidores de la COX-2: celecoxib, parecoxib
  • triptanos: almotriptán, naratriptán, sumatriptán
  • otros: rosuvastatina, sotalol, tamsulosina, topiramato, zonisamida y sulfasalazina

Bases estructurales y mecanismos de la hipersensibilidad

• Diferencias estructurales:
  • las sulfonamidas antibióticas poseen un grupo arilamina en N4 y un anillo aromático heterocíclico en N1
  • las sulfonamidas no antibióticas carecen casi siempre tanto del grupo arilamina en N4 como del anillo heterocíclico en N1
• Reacciones de tipo I (inmediatas mediadas por IgE):
  • abarcan la urticaria, el angioedema, la hipotensión y la anafilaxia
  • provocadas específicamente por los grupos estructurales de arilamina en N4 y del anillo heterocíclico en N1
• Reacciones de tipo II-IV (tardías/mediadas por células T):
  • provocadas por metabolitos reactivos del fármaco (nitrososulfonamidas a través de la hidroxilación en N4) que se unen a los linfocitos T o a proteínas
  • las erupciones maculopapulares no urticariales de tipo IV son las más frecuentes
  • Las reacciones adversas cutáneas graves (SCAR) incluyen el síndrome de Stevens-Johnson (SJS), la necrólisis epidérmica tóxica (NET) y el síndrome DRESS

Perfil de reactividad cruzada

• Entre las sulfonamidas antibióticas:
  • alto riesgo de reactividad cruzada debido a determinantes estructurales comunes en N1 y N4
  • deben evitarse todos los demás antibióticos sulfonamidas
• Entre sulfonamidas antibióticas y no antibióticas:
  • no cabe esperar reactividad cruzada debido a sus estructuras químicas distintas
  • los casos clínicos históricos en los que se alega reactividad cruzada no demuestran una verdadera reactividad cruzada inmunológica
• Entre sulfonamidas no antibióticas:
  • no hay pruebas de reactividad cruzada entre diferentes clases de sulfonamidas no antibióticas

Recomendaciones de prescripción (1):

• Antibióticos sulfonamídicos:
  • evitar por completo en pacientes con antecedentes de alergia a los antibióticos sulfonamidas
  • se puede considerar la desensibilización o las pruebas de provocación si es imprescindible
• Sulfonamidas no antibióticas:
  • reacciones previas leves (p. ej., erupción cutánea leve de aparición tardía o prurito sin signos sistémicos): se pueden prescribir con seguridad sulfonamidas no antibióticas si está clínicamente indicado
  • Reacciones previas graves (p. ej., anafilaxia, SJS/TEN, DRESS, afectación orgánica): utilizar alternativas sin sulfonamidas cuando estén disponibles; si no existe alternativa, prescribir con precaución siguiendo los protocolos de prescripción fuera de indicación o sin autorización
  • reacción previa a una sulfonamida no antibiótica: no excluye el uso de sulfonamidas antibióticas o de sulfonamidas no antibióticas de una clase química diferente

Medicamentos que requieren una consideración especial

• Darunavir y fosamprenavir:
  • contienen un grupo arilamina N4
  • se recomienda precaución; evítese su uso, en la medida de lo posible, en pacientes con antecedentes de reacciones graves a antibióticos sulfonamídicos
• Dapsona:
  • una sulfona (no una sulfonamida) que contiene una arilamina en la posición N4
  • hasta un 20 % de las personas alérgicas a las sulfonamidas presentan reacciones cruzadas
  • evitar su uso tras reacciones graves a las sulfonamidas
• Inhibidores de BRAF (dabrafenib, encorafenib, vemurafenib):
  • asociados a reacciones cutáneas graves (SJS/TEN) y a una posible reactividad cruzada linfocitaria in vitro
  • utilizar con especial precaución clínica
• Trimetoprim:
  • no es una sulfonamida, pero está coformulado con sulfametoxazol en el cotrimoxazol
  • los pacientes con reacciones graves al cotrimoxazol también deben evitar el trimetoprim, a menos que se confirme su tolerancia

Distinción entre azufre, sulfitos y sulfatos

• Azufre elemental
  • un elemento fisiológico esencial
  • No existe una verdadera alergia
• Sulfitos
  • conservantes/antioxidantes que provocan dermatitis de contacto o hipersensibilidad inmediata
  • sin reactividad cruzada con las sulfonamidas
• Sulfatos
  • sales del ácido sulfúrico
  • sin relación alguna con las sulfonamidas ni con los sulfitos, y sin alergenicidad

Referencia:

1. Servicio Farmacéutico Especializado del NHS (septiembre de 2026). Elección de medicamentos en caso de hipersensibilidad a las sulfonamidas.