Diabetes en remisión
¿Cuáles son las intervenciones basadas en la evidencia disponibles para lograr y mantener la remisión de la diabetes tipo 2?
- (1) Cirugía bariátrica
- se han notificado diferentes tasas de remisión en función del procedimiento utilizado y de los criterios para definir la remisión, entre otros factores (1)
- una declaración de consenso internacional respaldada por 45 asociaciones internacionales de diabetes, incluidas Diabetes UK y la ADA, informó de que la remisión de la diabetes de tipo 2 se produce en aproximadamente el 30-63% de las personas tras la cirugía (2,3)
- la mediana de años sin diabetes para las personas con diabetes de tipo 2 que se someten a cirugía es de unos ocho años, dependiendo del procedimiento, y los datos disponibles sugieren una erosión de la remisión con el paso del tiempo
- los datos disponibles sugieren una erosión de la remisión de la diabetes con el tiempo: El 35-50% o más de los pacientes que inicialmente consiguen la remisión de la diabetes acaban experimentando una recurrencia.
- la mediana del periodo libre de enfermedad entre estas personas con bypass gástrico en Y de Roux (RYGB) es de 8,3 años
- con o sin recaída de la diabetes, la gran mayoría de los pacientes que se someten a cirugía mantienen una mejora sustancial del control glucémico desde el inicio durante al menos 5 a 15 años
- se evaluó una cohorte de 217 pacientes con DMT2 que se sometieron a cirugía bariátrica entre 2004 y 2007 y tuvieron un seguimiento de al menos 5 años. La remisión completa se definió como una hemoglobina glicosilada (A1C) inferior al 6% (42 mmol/l) y una glucemia en ayunas (GSA) inferior a 100 mg/dl (5,5 mmol/l) sin medicación para la diabetes (4).
- demostró que el 24% de todos los pacientes y el 31% de los pacientes con bypass gástrico alcanzaron una remisión completa a largo plazo con una A1C inferior al 6,0% y que el 27% de los pacientes con bypass gástrico mantuvieron ese nivel de control glucémico sin medicación de forma continuada durante más de 5 años
- como se ha visto en otros estudios, este estudio demostró que el RYGB (bypass gástrico de Roux en Y) tenía una tasa más alta de remisión de la diabetes a largo plazo que los procedimientos restrictivos
- (2) La introducción de una reducción calórica importante a corto plazo, con sustitución total de la dieta y una reintroducción escalonada de alimentos - está claro que la pérdida de peso significativa es un requisito previo para lograr la remisión de la diabetes de tipo 2, pero la menor duración de la diabetes también es un factor importante asociado a la recuperación satisfactoria de la función residual de las células beta (1)
- la remisión mediante intervenciones en el estilo de vida parece más probable en personas recién diagnosticadas de diabetes de tipo 2 y en aquellas con una HbA1 c basal más baja (3,5)
- Dieta muy baja en calorías o VLCD (800 calorías/día)
- Las pruebas sobre cómo lograr la remisión se basan en el estudio DiRECT publicado en 2017
- en este estudio, el 46 % de las personas que siguieron una dieta muy baja en calorías de 800 calorías lograron la remisión al año y el 36 % permaneció en remisión a los 2 años
- casi el 86 % de las personas que perdieron más de 15 kg estaban en remisión al año: la pérdida de peso fue el mayor predictor de "remisión" de la diabetes en este estudio
- la remisión varió en función de la pérdida de peso en toda la población del estudio, no lográndose en ninguno de los 76 participantes que aumentaron de peso, en seis (7%) de los 89 participantes que mantuvieron una pérdida de peso de 0-5 kg, en 19 (34%) de los 56 participantes con una pérdida de 5-10 kg, en 16 (57%) de los 28 participantes con una pérdida de 10-15 kg y en 31 (86%) de los 36 participantes que perdieron 15 kg o más
¿Por qué es esto significativo para lograr (1):
- el desarrollo o la progresión de complicaciones microvasculares es improbable por debajo del umbral para diagnosticar la diabetes, y de hecho esto fue una parte importante del razonamiento original de la ADA y la OMS para adoptar este criterio de diagnóstico
- el riesgo macrovascular disminuye drásticamente con la pérdida de peso, como indica la disminución del riesgo cardiovascular a 10 años (QRISK) del 23% al 7% tras 6 meses de mantenimiento del peso después de la remisión inducida por la dieta de la diabetes de tipo 2
- esta notable ganancia de salud se explica por la mejora del estado lipídico, así como de la presión arterial media y el peso
- se ha demostrado que tanto el riesgo microvascular como el macrovascular disminuyen drásticamente tras la remisión inducida por la cirugía bariátrica, y que las complicaciones microvasculares remiten tras el trasplante de páncreas
Definición de diabetes en remisión:
- La remisión de la diabetes de tipo 2 puede confirmarse si una persona ha alcanzado todos los criterios siguientes (1):
i) Pérdida de peso - ii) Glucosa plasmática en ayunas o HbA1c por debajo del umbral diagnóstico de la OMS (<7mmol/l o <48mmol/mol) en dos ocasiones separadas por al menos 6 meses
- iii) La consecución de estos parámetros glucémicos tras el cese completo de los tratamientos hipoglucemiantes.
Sin embargo, la remisión es un estado fluido y pueden producirse recaídas en diversas circunstancias, especialmente si se recupera peso. Los pacientes deben seguir sometiéndose a controles periódicos al menos una vez al año.
Remisión parcial de la diabetes de tipo 2:
- existen varias definiciones de remisión parcial, incluidas las que se incluyen en este artículo: https://www.bmj.com/content/358/bmj.j4030/rr-0
- es un beneficio significativo para el paciente aunque no se consiga la remisión completa.
La ADA ha propuesto previamente (5) los términos:
- Remisión parcial: es decir, retorno de la glucemia por debajo del umbral diagnóstico de diabetes tipo 2 durante al menos un año.
- remisión completa, cuando la tolerancia a la glucosa es normal al menos durante un año
- en ambos casos, estos umbrales deben alcanzarse sin necesidad de tratamientos farmacológicos
ABCD y PCDS recomiendan encarecidamente que no se empleen códigos clínicos de "diabetes resuelta" en la práctica clínica, sino que se adopten preferentemente códigos de "diabetes en remisión".
Referencia: