Seguimiento del tratamiento con IECA en atención primaria

Inicio y seguimiento

• Comprobar la química sanguínea basal. (por ejemplo, creatinina sérica, urea, potasio, sodio y TFGe) y la presión arterial (PA).
• Suspender los suplementos de potasio/diuréticos ahorradores de potasio (con la excepción de los antagonistas de la aldosterona) y revisar la necesidad de fármacos nefrotóxicos concomitantes, por ejemplo los AINE.
• Revisar la dosis del tratamiento diurético al mínimo necesario para controlar el edema
• Comenzar con la dosis más baja recomendada de IECA y ajustar la dosis como se sugiere a continuación. Intentar alcanzar la dosis objetivo y, en su defecto, la dosis máxima tolerada. Un poco de IECA es mejor que nada de IECA

Ajuste de la dosis

• La PA y la bioquímica sanguínea (por ejemplo, creatinina sérica, urea, potasio, sodio y TFGe) deben comprobarse a las dos semanas del inicio y de cualquier cambio de dosis. Volver a controlar a los 1, 3 y 6 meses de alcanzar la dosis de mantenimiento y, a partir de entonces, al menos 6 veces al mes. Puede ser necesario un control más frecuente, especialmente si los pacientes reciben un tratamiento combinado de diuréticos de asa y tiazídicos, o si toman antagonistas de la aldosterona. Reducir la dosis/suspender según "empeoramiento de la función renal" e "hipotensión sintomática".
• La dosis de IECA debe duplicarse a intervalos no inferiores a 2 semanas (si es apropiado) - incrementos de dosis menores pueden ser clínicamente más adecuados para ciertos pacientes.

• Ramipril y lisinopril son los IECA de elección para la insuficiencia cardíaca; sin embargo, algunos pacientes necesitarán una titulación del tratamiento IECA existente.
• El NICE aconseja que los IECA (o los ARA-II) se inicien bajo supervisión especializada en pacientes con una concentración plasmática de creatinina superior a 150 µmol/L
  
  
• a partir de qué nivel de deterioro de la TFG o de aumento de la concentración de creatinina debe solicitarse el consejo de un especialista:
  • se ha recomendado hablar con un especialista si la concentración sérica de creatinina de un paciente aumenta un 30% o cuya TFG estimada disminuye un 20% como consecuencia aparente del uso de IECA/ARA (2).
  • El NICE ha declarado, con respecto al uso de IECA en la ERC
    • suspender los antagonistas del sistema renina-angiotensina si la concentración sérica de potasio aumenta a 6,0 mmol/litro o más y se han suspendido otros fármacos conocidos por favorecer la hiperpotasemia
    • tras la introducción o el aumento de la dosis de antagonistas del sistema renina-angiotensina, no modificar la dosis si la disminución del FG con respecto al valor basal previo al tratamiento es inferior al 25% o el aumento de la creatinina sérica con respecto al valor basal es inferior al 30%.
    • si se produce una disminución del FGe o un aumento de la creatinina sérica después de iniciar o aumentar la dosis de antagonistas del sistema renina-angiotensina, pero es inferior al 25% (FGe) o al 30% (creatinina sérica) del valor basal, repetir la prueba en 1-2 semanas. No modificar la dosis del antagonista del sistema renina-angiotensina si el cambio en la TFGe es inferior al 25% o el cambio en la creatinina sérica es inferior al 30%.
• también está indicada la modificación del tratamiento si
  • potasio sérico >= 5,5 mmol/l
  • hipotensión sintomática (descenso documentado de la tensión arterial con debilidad o mareo)

Referencia:

1. NHS - South London Cardiovascular and Stroke Network (consultado el 13 de mayo de 2014). Prescripción de IECA a pacientes con insuficiencia cardiaca por disfunción ventricular izquierda
2. The Renal Association (mayo de 2006).Directrices para la ERC en el Reino Unido
3. NICE (2010). Insuficiencia cardiaca crónica Manejo de la insuficiencia cardiaca crónica en adultos en atención primaria y secundaria.
4. NICE (julio de 2014). Enfermedad renal crónica identificación precoz y manejo de la enfermedad renal crónica en adultos en atención primaria y secundaria.