Prasugrel o ticagrelor en el síndrome coronario agudo (SCA): evidencia comparativa

Ticagrelor o prasugrel en pacientes con síndromes coronarios agudos

Se llevó a cabo un estudio debido a que no están claros las ventajas relativas del ticagrelor frente al prasugrel en pacientes con síndromes coronarios agudos a los que se les va a realizar una evaluación invasiva (1)

Tanto el prasugrel como el ticagrelor figuran entre las opciones recomendadas por el NICE —en combinación con aspirina— para su uso en pacientes con SCA (2,3)

• El NICE (2) sugiere lo siguiente: se recomienda el prasugrel a 10 mg en combinación con aspirina como opción dentro de su autorización de comercialización, es decir, para la prevención de eventos aterotrombóticos en adultos con síndrome coronario agudo (angina inestable [AI], infarto de miocardio sin elevación del segmento ST [NSTEMI] o infarto de miocardio con elevación del segmento ST [STEMI]) que se sometan a una intervención coronaria percutánea primaria o tardía
  
  
• El NICE sugiere (3) que el ticagrelor, en combinación con aspirina, se recomienda dentro de su autorización de comercialización como opción para la prevención de eventos aterotrombóticos en adultos que hayan sufrido un infarto de miocardio y que presenten un alto riesgo de sufrir un nuevo evento; el tratamiento debe interrumpirse cuando esté clínicamente indicado o, como máximo, al cabo de 3 años

Métodos (1)

• En este ensayo multicéntrico, aleatorizado y abierto, se asignó aleatoriamente a los pacientes que presentaban síndromes coronarios agudos y para los que se había programado una evaluación invasiva a recibir ticagrelor o prasugrel
• El criterio de valoración principal fue el criterio compuesto de muerte, infarto de miocardio o ictus al cabo de un año
• Un criterio de valoración secundario importante (el criterio de valoración de seguridad) fue la hemorragia. Resultados: Se aleatorizó a un total de 4018 pacientes
  • El evento del criterio de valoración principal se produjo en 184 de 2012 pacientes (9,3 %) en el grupo de ticagrelor y en 137 de 2006 pacientes (6,9 %) en el grupo de prasugrel (razón de riesgo, 1,36; intervalo de confianza [IC] del 95 %, 1,09 a 1,70; p = 0,006).
    • Las incidencias respectivas de los componentes individuales del criterio de valoración principal en el grupo de ticagrelor y en el de prasugrel fueron las siguientes: muerte, 4,5 % y 3,7 %; infarto de miocardio, 4,8 % y 3,0 %; y ictus, 1,1 % y 1,0 %. Se produjo una trombosis de stent definitiva o probable en el 1,3 % de los pacientes asignados a ticagrelor y en el 1,0 % de los asignados a prasugrel, y se produjo una trombosis de stent definitiva en el 1,1 % y el 0,6 %, respectivamente
      
      
  • Se observaron hemorragias graves (según la definición de la escala del Bleeding Academic Research Consortium) en el 5,4 % de los pacientes del grupo de ticagrelor y en el 4,8 % de los pacientes del grupo de prasugrel (razón de riesgo, 1,12; IC del 95 %, 0,83 a 1,51; p = 0,46)

Los autores del estudio concluyeron que, entre los pacientes que presentaban síndromes coronarios agudos con o sin elevación del segmento ST, la incidencia de muerte, infarto de miocardio o ictus fue significativamente menor entre los que recibieron prasugrel que entre los que recibieron ticagrelor, y la incidencia de hemorragia grave no fue significativamente diferente entre los dos grupos (1).

Evidencia que no muestra un beneficio preferencial ni para el prasugrel ni para el ticagrelor (4)

Un ensayo más reciente, basado en un registro, abierto, de diseño «stepped-wedge» y aleatorizado por conglomerados, realizado en Suecia con adultos que se habían sometido a una intervención coronaria percutánea por un síndrome coronario agudo, mostró que:

«...En una población no seleccionada de pacientes con síndrome coronario agudo que se habían sometido a una intervención coronaria percutánea, el riesgo de eventos isquémicos no fue menor con una política de tratamiento por defecto con prasugrel que con una política de tratamiento por defecto con ticagrelor...»

Referencia:

1. Schupke S et al. Ticagrelor o prasugrel en pacientes con síndromes coronarios agudos. N Engl J Med. 17 de octubre de 2019; 381(16):1524-1534
2. NICE (julio de 2014). Prasugrel con intervención coronaria percutánea para el tratamiento de síndromes coronarios agudos
3. NICE (diciembre de 2016). Ticagrelor para la prevención de eventos aterotrombóticos tras un infarto de miocardio
4. Omerovic E et al. Prasugrel frente a ticagrelor en los síndromes coronarios agudos. NEJM, 29 de agosto de 2026.