Anticoagulación inicial

anticoagulación inicial y a largo plazo (primeros 3-6 meses)

La fase inicial del tratamiento, que incluye anticoagulantes intensificados, va seguida de anticoagulantes a largo plazo durante 3-6 meses en la mayoría de los pacientes (1)

• el objetivo es extinguir rápidamente la generación de coágulos de trombina y fibrina
• existen múltiples opciones terapéuticas
  • el tratamiento convencional incluye heparina parenteral como puente a los antagonistas de la vitamina K (AVK)
    • HBPM suele preferirse debido a las desventajas de la heparina no fraccionada intravenosa
      • requisitos de dosis interindividuales que hacen necesario un estrecho seguimiento terapéutico en el laboratorio
      • riesgo de trombocitopenia inducida por heparina (TIH) entre 8 y 10 veces superior al de la HBPM
        
        
    • HNF puede ser preferible en
      • pacientes con alto riesgo de hemorragia
      • poblaciones especiales de pacientes, por ejemplo
        • pacientes con obesidad mórbida (IMC >= 40 kg/M2) y bajo peso (peso < 50 kg)
        • pacientes con insuficiencia renal grave o función renal inestable (aclaramiento de creatinina <30 ml/min)
          
          
    • fondaparinux también puede emplearse como agente parenteral en pacientes hospitalizados en los que se prevé la transición a un antagonista de la vitamina K (AVK)
      
      
    • el tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK) puede iniciarse tan pronto como se alcancen los niveles terapéuticos de HNF/ HBPM
      • la terapia parenteral con HNF o HBPM debe continuar durante al menos 5 días de solapamiento y hasta que se alcance un INR de 2 o más durante 24 h
        
        
  • anticoagulantes orales directos (DOAC)/nuevos anticoagulantes no antagonistas de la vitamina K (NOAC)
    • han surgido recientemente como opción terapéutica para la TVP
      • la terapia con dabigatrán y edoxabán debe incluir un tratamiento inicial de 7-9 días con un agente parenteral antes de empezar a tomar estos agentes.
      • el apixabán y el rivaroxabán pueden utilizarse como "enfoque de fármaco único" (sin tratamiento parenteral inicial)
    • es el tratamiento anticoagulante de primera línea preferido en pacientes no oncológicos con TVP proximal
    • desventajas
      • vidas medias de eliminación más largas (7-15 h) que la HNF o la HBPM
      • podría acumularse en pacientes con una función renal (aclaramiento de creatinina estimado <30 ml/min) o hepática subóptima
        
        
• terapia trombolítica
  • puede utilizarse en pacientes con TVP proximal extensa aguda de las extremidades inferiores o en pacientes con TVP proximal que no responden a la anticoagulación inicial
    
    
• filtro de vena cava
  • se utiliza cuando la anticoagulación está absolutamente contraindicada en pacientes con TVP proximal recién diagnosticada
    • el filtro recuperable debe retirarse rápidamente en cuanto se resuelvan las contraindicaciones y pueda iniciarse la anticoagulación (2,3)
      
      

NICE sugiere (4):

• medir el hemograma completo basal, la función renal y hepática, el TP y el TTPA, pero iniciar la anticoagulación antes de disponer de los resultados. Revisar los resultados en 24 horas y, si es necesario, actuar en consecuencia.
• ofrecer anticoagulación durante al menos 3 meses. Tener en cuenta contraindicaciones, comorbilidades y preferencias de la persona.
• después de 3 meses (de 3 a 6 meses en caso de cáncer activo) evaluar y discutir con la persona los beneficios y riesgos de continuar, suspender o cambiar el anticoagulante. Ver anticoagulación a largo plazo para prevención secundaria(artículo vinculado)

Consideraciones sobre el anticoagulante en función de:

• Ausencia de insuficiencia renal, cáncer activo, síndrome antifosfolípido o inestabilidad hemodinámica
  • ofrecer apixaban o rivaroxaban
  • si ninguno de los dos es adecuado, ofrecer uno de:
    • HBPM durante al menos 5 días seguida de dabigatrán o edoxabán
    • HBPM y un AVK durante al menos 5 días, o hasta que el INR sea al menos 2,0 en 2 lecturas consecutivas, después un AVK solo
      
      
• Deterioro renal (CrCl estimado mediante la fórmula de Cockcroft y Gault; véase la BNF)
  
  • CrCl 15 a 50 ml/min, ofrecer uno de:
    • apixabán
    • rivaroxabán
    • HBPM durante al menos 5 días y después
      • edoxabán o
      • dabigatrán si CrCl >= 30 ml/min
    • HBPM o HNF y un AVK durante al menos 5 días, o hasta que el INR sea al menos 2,0 en 2 lecturas consecutivas, después un AVK solo
      
      
  • CrCl < 15 ml/min, ofrecer uno de:
    • HBPM
    • HNF
    • HBPM o HNF y un AVK durante al menos 5 días, o hasta que el INR sea al menos 2,0 en 2 lecturas consecutivas, después un AVK solo.
  • Tener en cuenta las precauciones y los requisitos para los ajustes de dosis y la monitorización en las fichas técnicas. Seguir los protocolos locales o el consejo del especialista o del equipo multidisciplinar.
• Cáncer activo (recibiendo tratamiento antimitótico, diagnosticado en los últimos 6 meses, recurrente, metastásico o inoperable)
  
  • Considerar un DOAC
  • si un DOAC no es adecuado, considere uno de los siguientes:
    • HBPM
    • HBPM y un AVK durante al menos 5 días o hasta que el INR sea al menos 2,0 en 2 lecturas consecutivas, después un AVK solo.
  • Ofrecer anticoagulación durante 3 a 6 meses. Tener en cuenta la localización del tumor, las interacciones farmacológicas, incluidos los fármacos contra el cáncer, y el riesgo de hemorragia.
• Síndrome antifosfolípido (triple positivo, diagnóstico establecido)
  • Ofrecer HBPM y un AVK durante al menos 5 días o hasta que el INR sea al menos 2,0 en 2 lecturas consecutivas, después un AVK solo.

Referencia:

• (1) Wang K-L, Chu P-H, Lee C-H, et al. Tratamiento de las tromboembolias venosas: Part I. The Consensus for Deep Vein Thrombosis . Acta Cardiologica Sinica. 2016;32(1):1-22
• (2) Mazzolai L et al. Diagnóstico y tratamiento de la trombosis venosa profunda aguda: documento de consenso conjunto de los grupos de trabajo de aorta y circulación periférica y circulación pulmonar y función ventricular derecha de la sociedad europea de cardiología. Eur Heart J. 2017 Feb 17.
• (3) Streiff MB et al. Guía para el tratamiento de la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar. J Thromb Thrombolysis. 2016;41(1):32-67.
• (4) National Institute for Health and Care Excellence (NICE) 2020. Enfermedades tromboembólicas venosas: diagnóstico, gestión y pruebas de trombofilia.