CLARITY - TIMI (clopidogrel como tratamiento complementario de reperfusión - trombolisis en el infarto de miocardio)

• Clopidogrel como tratamiento adyuvante de reperfusión - Estudio Thrombolysis in Myocardial Infarction 28 (CLARITY TIMI 28)
  • este estudio aporta pruebas de que la adición de clopidogrel al tratamiento trombolítico estándar y a la aspirina poco después de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMEST) mejora la permeabilidad de las arterias relacionadas con el infarto y reduce las complicaciones isquémicas, sin aumentar el riesgo de hemorragias graves.
  • Ensayo controlado aleatorizado a doble ciego en el que participaron 3.491 pacientes (edad media: 57 años, 80% varones) que acudieron en las 12 horas siguientes (mediana: 2,7 horas) al inicio de un IAMCEST.
  • los pacientes fueron asignados aleatoriamente a recibir clopidogrel (dosis de carga de 300 mg seguida de 75 mg diarios) o placebo, ambos además de asprina (dosis de carga de 150-325 mg, 75-162 mg diarios a partir de entonces) y tratamiento trombolítico con un agente fibrinolítico (seleccionado por el médico) y, en su caso, heparina durante 48 horas. La medicación del estudio se administró durante un máximo de ocho días (mediana de 3,5 días) hasta el día de la angiografía coronaria inclusive
    • si se colocaba un stent en una arteria coronaria, se recomendaba clopidogrel abierto tras la angiografía (dosis de carga de 300 mg, 75 mg diarios a partir de entonces)
  • el criterio de valoración primario compuesto utilizado en el estudio fue la oclusión de la arteria relacionada con el infarto en la angiografía [grado de flujo TIMI 0 ó 1], muerte o IM recurrente antes de la angiografía)
    • las tasas del criterio de valoración primario de eficacia fueron del 21,7% en el grupo placebo y del 15,0% en el grupo clopidogrel, lo que representa una reducción absoluta de 6,7 puntos porcentuales en la tasa y una reducción del 36% en las probabilidades del criterio de valoración con el tratamiento con clopidogrel (intervalo de confianza del 95%, 24 a 47%; P<0,001) (NNT=15, P<0,001)
    • a los 30 días, el tratamiento con clopidogrel redujo en un 20% (de 14,1 a 11,6%; P=0,03) las probabilidades de que se produjera el objetivo combinado de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio recurrente o isquemia recurrente con necesidad de revascularización urgente (NNT=40; P=0,03)
  • las tasas de hemorragias graves e intracraneales fueron similares en los dos grupos
• se han señalado varias limitaciones del estudio (2)
  • los pacientes del estudio presentaban un riesgo relativamente bajo (mortalidad a los 30 días <5%) y todos tenían menos de 75 años;
  • el estudio excluyó a muchas personas con mayor riesgo de hemorragia y a las que se habían sometido previamente a cirugía de injerto de derivación arterial coronaria (CABG);
  • no se abordaron los efectos del clopidogrel en pacientes sometidos a una estrategia invasiva precoz o que se sometieron posteriormente a una CABG;
  • aunque la adición de clopidogrel en abierto antes y después de la colocación de stents coronarios (57% en ambos grupos) fue adecuada,el tiempo transcurrido desde la dosificación inicial hasta la realización del procedimiento en el grupo placebo puede haber sido insuficiente para obtener niveles plasmáticos adecuados de clopidogrel
• Sin embargo, a pesar de estas limitaciones, el estudio CLARITY TIMI 28 aporta pruebas angiográficas sólidas que respaldan el uso a corto plazo de clopidogrel (hasta 8 días) en pacientes que reciben fibrinolíticos y aspirina tras un IAMCEST.

Referencia:

1. Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM, et al. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST segment elevation. N Engl J Med 2005;352:1179-89.
2. Lange RA, Hills LD. Concurrent antiplatelet and fibrinolytic therapy. N Engl J Med 2005;352:1248-1250