Hipertensión arterial (niveles objetivo de tensión arterial)

Objetivos de PA

• NICE sugiere (1):

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• El NICE sugiere unos objetivos de presión arterial para las personas con ERC:
  • en personas con ERC, intentar mantener la presión arterial sistólica por debajo de 140 mmHg (rango objetivo 120-139 mmHg) y la presión arterial diastólica por debajo de 90 mmHg
  • en personas con ERC y diabetes, y también en personas con un ACR de 70 mg/mmol o más, intentar mantener la presión arterial sistólica por debajo de 130 mmHg (intervalo objetivo de 120-129 mmHg) y la presión arterial diastólica por debajo de 80 mmHg
    
    
• los pacientes con mayor riesgo inicial de ECV son los que más pueden beneficiarse de la reducción de la PA. Aunque no sea posible alcanzar el objetivo en todos los pacientes, cualquier reducción de la PA es beneficiosa. Intentar conseguir la mayor reducción posible hacia el objetivo, teniendo en cuenta la tolerabilidad y la concordancia para cada paciente.

Continuación del tratamiento

• realizar una revisión anual de los cuidados para controlar la presión arterial, proporcionar apoyo a los pacientes y hablar sobre su estilo de vida, síntomas y medicación
• los pacientes pueden sentirse motivados para cambiar su estilo de vida y querer dejar de tomar antihipertensivos. Si el riesgo cardiovascular es bajo y la presión arterial está bien controlada, debe ofrecerse a estos pacientes un ensayo de reducción o retirada del tratamiento con una orientación adecuada sobre el estilo de vida y una revisión continua.

Consulte la guía completa para obtener consejos más detallados.

Control de la presión arterial y HIC (hemorragia intracerebral) (2)

• considerar la reducción rápida de la presión arterial en personas con hemorragia intracerebral aguda que no presenten ninguna de las exclusiones * y que:
  • se presenten en las 6 horas siguientes al inicio de los síntomas y
  • tengan una presión arterial sistólica de entre 150 y 220 mmHg
• teniendo en cuenta el riesgo de daño, considerar la reducción rápida de la presión arterial caso por caso para las personas con hemorragia intracerebral aguda que no tengan ninguna de las exclusiones enumeradas * y que:
  • presenten más de 6 horas desde el inicio de los síntomas o
  • tengan una presión arterial sistólica superior a 220 mmHg
• al reducir rápidamente la presión arterial en personas con hemorragia intracerebral aguda, intentar alcanzar una presión arterial sistólica de 140 mmHg o inferior, asegurándose de que la magnitud de la caída no supere los 60 mmHg en la hora siguiente al inicio del tratamiento
• al considerar la reducción de la presión arterial en jóvenes de 16 ó 17 años con hemorragia intracerebral aguda que no presenten ninguna de las exclusiones enumeradas*, pedir consejo a un especialista pediátrico
• * exclusiones:
  • no ofrezca una reducción rápida de la presión arterial a personas que:
    • tengan una causa estructural subyacente (por ejemplo, tumor, malformación arteriovenosa o aneurisma)
    • tengan una puntuación en la escala de coma de Glasgow inferior a 6
    • van a someterse a una neurocirugía precoz para evacuar el hematoma
    • tienen un hematoma masivo con mal pronóstico previsto
• El comité del NICE
  • el comité decidió eliminar el objetivo de alcanzar el objetivo en 1 hora porque sólo una minoría (33,4%) de los participantes en el ensayo INTERACT2 alcanzó el objetivo de 140 mmHg en 1 hora y, lo que es más importante, para evitar el daño potencial de reducir la presión arterial sistólica en más de 60 mmHg en la primera hora
  • había pruebas de que reducir rápidamente la presión arterial no aumenta el riesgo de deterioro neurológico causado por la reducción del flujo sanguíneo al cerebro y tiene el potencial de mejorar la calidad de vida
  • coincidieron en que, si bien existen pruebas de que el tratamiento de reducción rápida de la presión arterial es beneficioso, puede haber un aumento de los acontecimientos renales adversos, y se mostraron preocupados por la falta de pruebas en personas frágiles
  • pruebas de que una reducción moderada de hasta 60 mmHg en la primera hora se asociaba a mejores resultados, como la independencia funcional
    • una reducción de más de 60 mmHg en la primera hora se asociaba a resultados significativamente peores, como insuficiencia renal, deterioro neurológico precoz y muerte, en comparación con el tratamiento estándar
    • por lo tanto, el comité acordó que debe evitarse una reducción importante de 60 mmHg o más en 1 hora.

Notas:

• El Colegio Americano de Cardiología ha recomendado umbrales de PA para iniciar el tratamiento antihipertensivo en pacientes con las siguientes condiciones médicas (3):
  

¿Cuál es la eficacia de la disminución de la presión arterial para reducir el riesgo de futuros episodios cardiovasculares?

Efectos de la reducción de la presión arterial:

• en un análisis a gran escala de ensayos aleatorizados (4)
  • una reducción de 5 mm Hg de la presión arterial sistólica redujo el riesgo de eventos cardiovasculares graves (definidos como un compuesto de ictus mortal y no mortal, infarto de miocardio o cardiopatía isquémica mortal o no mortal, o insuficiencia cardiaca que cause la muerte o requiera ingreso hospitalario) en aproximadamente un 10%, independientemente de los diagnósticos previos de enfermedad cardiovascular, e incluso con valores de presión arterial normales o muy normales
    
    
  • los cocientes de riesgos (HR) asociados a una reducción de la presión arterial sistólica de 5 mm Hg para un acontecimiento cardiovascular grave
    • en participantes sin enfermedad cardiovascular previa fue de 0,91; IC del 95%: 0,89-0,94
    • en los participantes con enfermedad cardiovascular previa fue de 0,89, 0,86-0,92
      
      
  • los resultados sugieren que un grado fijo de reducción farmacológica de la presión arterial es igualmente eficaz para la prevención primaria y secundaria de enfermedades cardiovasculares graves, incluso a niveles de presión arterial que actualmente no se consideran para el tratamiento

Cuál debe ser el objetivo de presión arterial si aumenta el riesgo cardiovascular (5)

• el Grupo de Investigación SPRINT observó que entre los pacientes con riesgo cardiovascular aumentado
  • el objetivo de una presión arterial sistólica inferior a 120 mm Hg dio lugar a tasas más bajas de acontecimientos cardiovasculares adversos graves y de mortalidad por todas las causas que el objetivo de una presión arterial sistólica inferior a 140 mm Hg, tanto durante la recepción del tratamiento asignado aleatoriamente como después del ensayo
    • se utilizó un tensiómetro oscilométrico totalmente automatizado para documentar las mediciones de la PA
  • las tasas de algunos acontecimientos adversos fueron mayores en el grupo de tratamiento intensivo

Referencia:

1. NICE (agosto de 2019). Manejo clínico de la hipertensión primaria en adultos
2. NICE (abril 2022). Accidente cerebrovascular y ataque isquémico transitorio en mayores de 16 años: diagnóstico y manejo inicial
3. Whelton PK et al. 2017 ACC/AHA/AAPA/ABC/ACPM/AGS/APHA/ASH/ASPC/NMA/PCNA Guideline for the Prevention, Detection, Evaluation, and Management of High Blood Pressure in Adults: Resumen ejecutivo: Informe del Grupo de Trabajo sobre Guías de Práctica Clínica del Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón. Circulation. 2018;138(17):e426-e483.
4. The Blood Pressure Lowering Treatment Trialists' Collaboration. Disminución farmacológica de la presión arterial para la prevención primaria y secundaria de la enfermedad cardiovascular a través de diferentes niveles de presión arterial: un metaanálisis de datos a nivel de participante individual. Lancet 2021; 397: 1625-36.
5. Grupo de Investigación SPRINT. Final Report of a Trial of Intensive versus Standard Blood-Pressure Control.N Engl J Med 2021; 384:1921-1930