Uso de esteroides y riesgo cardiovascular (riesgo CV)

Riesgos cardiovasculares de los glucocorticoides orales dependientes de la dosis en personas con enfermedades inflamatorias inmunomediadas

• Los glucocorticoides (esteroides) se utilizan ampliamente para reducir la actividad de la enfermedad y la inflamación en pacientes con diversas enfermedades inflamatorias inmunomediadas, como artritis reumatoide, polimialgia reumática, arteritis de células gigantes y enfermedad inflamatoria intestinal.
  • Sin embargo, el tratamiento prolongado con glucocorticoides suele provocar efectos adversos, como enfermedades cardiovasculares (ECV) (1,2,3).
    • en el LES, tanto el uso reciente de corticosteroides como la actividad lúpica reciente se asocian de forma independiente con valores más elevados de varios factores de riesgo de ECV bien reconocidos (1)
    • el tratamiento con dosis elevadas de glucocorticoides parece estar asociado a un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (2)
• está ampliamente reconocido que las dosis altas de esteroides pueden aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV; cardiopatía, accidente cerebrovascular u otras enfermedades vasculares), pero se debate si este aumento también se aplica a dosis más bajas de esteroides

Resumen del estudio:

• Pujades-Rodríguez et al realizaron un análisis de cohortes basado en la población de registros médicos de 389 consultorios de atención primaria que aportaron datos al Clinical Practice Research Datalink (CPRD) del Reino Unido, vinculados a ingresos hospitalarios y muertes en 1998-2017
  • estimaron los riesgos relacionados con la dosis diaria y acumulada de glucocorticoides equivalentes a prednisolona variables en el tiempo y las razones de riesgo (HR) de primeras enfermedades cardiovasculares (ECV) por todas las causas y específicas del tipo
  • fueron 87.794 pacientes con arteritis de células gigantes y/o polimialgia reumática (25.581), enfermedad inflamatoria intestinal (27.739), artritis reumatoide (25.324), lupus eritematoso sistémico (3.951) y/o vasculitis (5.199), y sin ECV previa.
  • la edad media era de 56 años y el 34,1% eran hombres
  • la mediana del tiempo de seguimiento fue de 5,0 años, y las proporciones de años-persona pasados en cada nivel de exposición diaria a glucocorticoides fueron del 80% para la no utilización, 6,0% para <5 mg, 11,2% para 5,0-14,9 mg, 1,6% para 15,0-24,9 mg, y 1,2% para >=25,0 mg.

Resultados del estudio:

• en 87.794 adultos con enfermedades inflamatorias inmunomediadas y sin ECV previa (seguimiento medio de 5 años), se estudió el riesgo de 6 ECV comunes asociado a la dosis de corticoides prescrita, cuantificada como dosis actual o acumulada
• en los pacientes diagnosticados de las 6 enfermedades inflamatorias estudiadas, se observaron fuertes riesgos dependientes de la dosis de todas las ECV, incluidos el infarto de miocardio, la insuficiencia cardiaca, la fibrilación auricular y la enfermedad cerebrovascular
• los riesgos acumulados a un año de ECV por todas las causas aumentaron del 1,4% en los periodos de no utilización al 8,9% para una dosis diaria equivalente de prednisolona >=25,0 mg
  • los riesgos acumulados a cinco años aumentaron del 7,1% al 28,0%, respectivamente
  • en comparación con los periodos de no utilización de glucocorticoides, los pacientes con una dosis diaria equivalente de prednisolona < 5,0 mg presentaban un mayor riesgo de ECV por cualquier causa (CRI = 1,74; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,64-1,84; intervalo de 1,52 para polimialgia reumática y/o arteritis de células gigantes a 2,82 para lupus eritematoso sistémico)
  • se observaron mayores cocientes de riesgo dependientes de la dosis independientemente del nivel de actividad de la enfermedad y para todas las ECV específicas del tipo
  • Los HR para las ECV específicas del tipo y el uso de dosis diarias <5,0 mg fueron: 1,69 (IC 95%: 1,54-1,85) para la fibrilación auricular, 1,75 (IC 95%: 1,56-1,97) para la insuficiencia cardiaca, 1,76 (IC 95%: 1,51-2,05) para el infarto agudo de miocardio, 1,78 (IC 95%: 1,53-2,07) para la enfermedad arterial periférica, 1,32 (IC 95%: 1,15-1,50) para la enfermedad cerebrovascular y 1,93 (IC 95%: 1,47-2,53) para el aneurisma de aorta abdominal.
• al cabo de 1 año, el riesgo absoluto global de ECV se duplicó en los individuos que tomaban menos de 5 mg de prednisolona al día y fue 6 veces mayor en los que tomaban 25 mg o más
• muchos individuos presentaban factores de riesgo cardiovascular modificables conocidos, como tabaquismo actual (24%), obesidad (25%) o hipertensión (25%).

Los autores del estudio concluyeron

• Anteriormente se creía que menos de 5 mg de prednisolona eran seguros a largo plazo, pero incluso con esta "dosis baja" los pacientes con enfermedades inflamatorias inmunomediadas duplican su riesgo subyacente de ECV.

Referencia:

• Karp I, Abrahamowicz M, Fortin PR, Pilote L, Neville C, Pineau CA, et al. Uso reciente de corticosteroides y actividad reciente de la enfermedad: ¿determinantes independientes de los factores de riesgo de cardiopatía coronaria en el lupus eritematoso sistémico? Arthritis Rheum. 2008;59(2):169-75.
• Wei L, MacDonald TM, Walker BR. Taking glucocorticoids by prescription is associated with subsequent cardiovascular disease. Ann Intern Med. 2004;141(10):764-70.
• Pujades-Rodriguez M, Morgan AW, Cubbon RM, Wu J. Dose-dependent oral glucocorticoid cardiovascular risks in people with immune-mediated inflammatory diseases: A population-based cohort study. PLoS Med. 2020 Dic 3;17(12):e1003432.