Ablación percutánea por radiofrecuencia en FA

• ablación percutánea por radiofrecuencia es una opción terapéutica para los pacientes sintomáticos con fibrilación auricular refractaria al tratamiento farmacológico antiarrítmico o en los que el tratamiento médico está contraindicado por comorbilidad o intolerancia (1)
  • El descubrimiento de las venas pulmonares como lugar de inicio de la FA ha llevado al desarrollo de procedimientos curativos basados en catéteres. Estos procedimientos consisten en la administración de energía de radiofrecuencia con el fin de aislar eléctricamente las venas pulmonares de la aurícula izquierda. Estas técnicas han evolucionado desde 1997 y, en la actualidad, la tasa de éxito prevista se sitúa en torno al 80% en manos experimentadas (2).
    
    
• procedimiento (1)
  • procedimiento mínimamente invasivo que suele realizarse bajo sedación
  • el catéter se introduce en la vena femoral y se hace avanzar hasta el corazón, utilizando rayos X fluoroscópicos para asegurar su correcta colocación
    • un accesorio situado en la punta del catéter envía energía de radiofrecuencia, produciendo calor que daña la zona afectada de la vía de conducción
  • antes de la intervención se realizan pruebas electrofisiológicas para identificar y localizar el origen de las señales eléctricas anormales
  • se pueden utilizar diferentes estrategias, como la ablación lineal en la aurícula izquierda o derecha y la ablación focal en la vena pulmonar para aislar los desencadenantes de la fibrilación auricular que surgen dentro de la vena pulmonar
    
    
• eficacia (1)
  • los resultados de una amplia encuesta revelaron que el 76% (6644/8745) de los pacientes tratados habían resuelto los síntomas de fibrilación auricular tras una mediana de seguimiento de 12 meses (esta proporción oscilaba entre el 22% y el 91% entre los distintos centros)
    
    
• complicaciones (1)
  • en el estudio de 8745 pacientes sometidos a ablación percutánea por radiofrecuencia para la fibrilación auricular se notificó una tasa de complicaciones del 6% (524/8745)
    • las complicaciones más significativas notificadas en este estudio fueron cuatro muertes prematuras (< 1%), 20 accidentes cerebrovasculares (< 1%), 47 accidentes isquémicos transitorios (1%), 117 casos de estenosis de la vena pulmonar (1%), 107 episodios de taponamiento cardíaco (1%) y 37 casos de fístula arteriovenosa (< 1%)
  • los estudios muestran que el 2% y el 4% de los pacientes (12/589 y 340/8745, respectivamente) desarrollaron aleteo auricular atípico de nueva aparición tras someterse a una ablación percutánea por radiofrecuencia
  • en una serie de 632 procedimientos se notificó una tasa de perforación cardiaca del 2% (15 procedimientos), que requirió pericardiocentesis en todos los casos: todos los pacientes afectados sobrevivieron.

La crioablación percutánea con balón para el aislamiento de la vena pulmonar en la fibrilación auricular también es una opción de tratamiento (3)

• Procedimiento:
  • con el paciente bajo anestesia general, o con anestesia local y sedación, se introducen catéteres por vía percutánea a través de una o ambas venas femorales
    • se colocan uno o varios catéteres de electrodos en el corazón para permitir la estimulación. se coloca otro catéter con electrodos en una vena o en el corazón para permitir la estimulación del nervio frénico
    • se introducen una o dos vainas en la aurícula izquierda por vía transeptal. A través de las dos vainas se introducen un catéter de cartografía circular multipolar (para registrar las señales eléctricas de los ostia de las venas pulmonares) y el catéter de crioablación con balón.
    • el catéter de crioablación con balón se coloca en uno de los ostia de la vena pulmonar y el balón se infla para permitir un contacto continuo entre el balón y el miocardio auricular. El buen contacto se confirma fluoroscópicamente inyectando contraste en la vena pulmonar a través del lumen del catéter balón
      • cuando el catéter balón se ha colocado satisfactoriamente, se enfría en ráfagas de aproximadamente 4 minutos, para lograr el aislamiento circunferencial de las células responsables de la arritmia. Esto se evalúa utilizando el catéter cartográfico. Cada una de las venas pulmonares se trata de la misma manera, hasta que todas están eléctricamente aisladas.
        
        
• eficacia:
  • en una serie de 346 pacientes tratados mediante crioablación con balón (tratamiento completado con catéter de crioablación si no se consiguió el aislamiento), se mantuvo el ritmo sinusal sin fármacos antiarrítmicos en el 74% (159, denominador no comunicado) de los pacientes con fibrilación auricular paroxística y en el 42% (13/31) de los pacientes con fibrilación auricular persistente (seguimiento no comunicado)
    
    
• complicaciones
  • una serie de casos de 346 pacientes informó de taponamiento pericárdico periprocedimiento en 2 pacientes, ambos tratados con éxito mediante drenaje pericárdico y sin necesidad de cirugía
    • una serie de casos comparativa de 133 pacientes informó de un derrame pericárdico en 24 horas en el 11% (5/46) de los pacientes tratados mediante crioablación con balón y en el 16% (14/87) de los pacientes tratados mediante ablación por radiofrecuencia (fue necesario el drenaje en 1 paciente de cada grupo; todos los demás derrames se resolvieron espontáneamente)
    • lesión del nervio frénico derecho en el 8% (26/346) de los pacientes durante la crioablación con balón de la vena pulmonar superior derecha.
    • Una serie de casos comparativa de 74 pacientes tratados mediante crioablación con balón (n = 67) o criocatéter (n = 7) informó de ulceración esofágica identificada por endoscopia en el 17% (6/35) de los pacientes y en 0/7 pacientes respectivamente en el plazo de 1 semana tras el procedimiento. Todos eran asintomáticos y se resolvieron en 3 meses.
    • en la revisión sistemática se notificó un ictus o un accidente isquémico transitorio en menos del 1% de los pacientes (4/1241)

La guía NICE sobre fibrilación auricular establece (4):

• estrategia de estimulación y ablación
  • considerar el marcapasos y la ablación del nódulo auriculoventricular en personas con fibrilación auricular permanente con síntomas o disfunción ventricular izquierda que se cree causada por frecuencias ventriculares elevadas
    
    
  • cuando se considere la estimulación y la ablación del nódulo auriculoventricular, reevaluar los síntomas y la consiguiente necesidad de ablación una vez que se haya llevado a cabo la estimulación y se haya optimizado el tratamiento farmacológico
    
    
  • considerar la ablación con catéter de la aurícula izquierda antes de la estimulación y la ablación del nódulo auriculoventricular en personas con fibrilación auricular paroxística o insuficiencia cardiaca causada por fibrilación auricular no permanente (paroxística o persistente)
    
    
• ablación de la aurícula izquierda
  
  
  • si el tratamiento farmacológico no tiene éxito, no es adecuado o no se tolera en personas con fibrilación auricular paroxística o persistente sintomática:
    • considerar la ablación punto por punto por radiofrecuencia o
    • si la ablación puntiforme por radiofrecuencia se considera inadecuada, considerar la ablación con criobalón o la ablación con balón láser.
      
      
  • considerar la ablación quirúrgica de la aurícula izquierda al mismo tiempo que otra cirugía cardiotorácica para personas con fibrilación auricular sintomática
    
    
• prevenir la recurrencia tras la ablación
  • considerar el tratamiento con fármacos antiarrítmicos durante 3 meses tras la ablación de la aurícula izquierda para prevenir la recurrencia de la fibrilación auricular, teniendo en cuenta las preferencias de la persona y los riesgos y beneficios potenciales
  • reevaluar la necesidad de tratamiento con fármacos antiarrítmicos a los 3 meses de la ablación de la aurícula izquierda.

Notas (2):

• varios estudios han demostrado que la ablación con catéter es superior a los fármacos antiarrítmicos para mantener el ritmo sinusal
• las tasas de éxito de la ablación son más elevadas en los pacientes con FA paroxística y en la FA persistente de menos de 12 meses de duración
• la ablación tiene menos probabilidades de éxito en presencia de cardiopatía estructural avanzada o en FA persistente de larga duración.

Referencia:

1. NICE (abril de 2006). Ablación percutánea por radiofrecuencia para la fibrilación auricular
2. British Heart Foundation Factfile (mayo de 2012). Fibrilación auricular: diagnóstico y tratamiento.
3. NICE (mayo de 2012). Crioablación percutánea con balón para el aislamiento de la vena pulmonar en la fibrilación auricular.
4. NICE (abril de 2021). Fibrilación auricular