Endarterectomía carotídea en pacientes con estenosis carotídea asintomática

El papel de la endarterectomía carotídea en pacientes con estenosis asintomática de la arteria carótida es controvertido porque:

• el riesgo de ictus es menor que en los pacientes con estenosis sintomáticas
• la importancia de las complicaciones operatorias es proporcionalmente mayor

Un metaanálisis demostró que la endarterectomía carotídea (1):

• en un análisis de ensayos en los que participaron 2.440 pacientes con estenosis >=50%
  • una reducción de aproximadamente el 30% en el criterio de valoración combinado de ictus ipsilateral más muerte perioperatoria e ictus
  • una reducción del riesgo absoluto para este criterio de valoración de sólo el 2% en 3,1 años
  • estos datos sugerirían que los pacientes con estenosis asintomática de la arteria carótida no deberían someterse sistemáticamente a una endarterectomía a menos que otros factores sugieran un alto riesgo de ictus

Sin embargo, en un ensayo más reciente se investigó el uso de la endarterectomía carotídea inmediata en pacientes con estenosis unilateral o bilateral de la arteria carótida (>= 60%) pero sin ictus ni isquemia en los 6 meses anteriores, en los que tanto el médico como el paciente no estaban seguros de si optar por la endarterectomía carotídea inmediata o por el aplazamiento de cualquier endarterectomía carotídea hasta que se pensara que había una necesidad más definida de realizarla (2):

• 3120 pacientes - edad media 68 años, 66% hombres
• este ensayo reveló que en los pacientes asintomáticos menores de 75 años con una reducción del diámetro carotídeo de aproximadamente el 70% o más en la ecografía (muchos de los cuales tomaban aspirina, antihipertensivos y, en los últimos años, estatinas), la endarterectomía carotídea inmediata redujo a la mitad el riesgo neto de ictus a 5 años de aproximadamente el 12% a aproximadamente el 6% (incluido el riesgo perioperatorio del 3%). La mitad de este beneficio a 5 años correspondía a accidentes cerebrovasculares incapacitantes o mortales. Obsérvese también que los autores afirmaron que fuera de los ensayos, una selección inadecuada de los pacientes o una cirugía deficiente podrían obviar tales beneficios.

Referencia:

1. Benavente, O, Moher, D, Pham, B. (1998) Carotid endarterectomy for asymptomatic carotid stenosis: a meta-analysis. BMJ; 317: 1477-80.
2. Halliday A et al. Prevention of disabling and fatal strokes by successful carotid endarterectomy in patients without recent neurological symptoms: randomised trial. Lancet 2004; 363:1491-502