Neuropatía autonómica cardiovascular (CAN)

La neuropatía autonómica cardíaca (NAC) es la alteración del control autonómico cardiovascular en el contexto de la diabetes, una vez excluidas otras causas.

• Se han recomendado cinco pruebas sencillas, las pruebas de reflejos autonómicos cardíacos, para establecer el diagnóstico (1):
  • 1) Variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC) con respiración profunda
  • 2) VFC al pasar de la posición acostada a la de pie
  • 3) la maniobra de Valsalva;
  • 4) caída postural de la presión arterial; y
  • 5) respuesta de la presión arterial a la contracción sostenida de la mano
    
    
  • una sola prueba anómala puede indicar un CAN en fase inicial, y se recomiendan tres pruebas positivas para un diagnóstico definitivo (1,2)
    
    
• Los datos de prevalencia dependen en gran medida de los criterios diagnósticos, el tipo de pruebas y los conjuntos de datos normativos utilizados, la edad y el sexo
  • se han descrito tasas de hasta el 35 % en la DM tipo 1 y del 44 % en la DM tipo 2, con una prevalencia de hasta el 60 % en diabéticos de larga evolución (3)
    
    
• Asociación con un mayor riesgo de mortalidad
  • Estudios anteriores han mostrado tasas de mortalidad a cinco años de entre el 16 % y el 50 % en la DM tipo 1 y la DM tipo 2, atribuyéndose una elevada proporción a la muerte súbita cardíaca (4,5)
  • Un metaanálisis publicado más recientemente, que incluyó a 2.900 sujetos con diabetes, informó de un riesgo relativo combinado de mortalidad de 3,45 (IC del 95 %, 2,66-4,47) en pacientes con neuropatía autonómica (6)
    
    
• La progresión de la CAN suele comenzar con una denervación parasimpática, seguida de un aumento del tono simpático y, finalmente, de una denervación simpática
  • La taquicardia en reposo suele ser el signo de presentación (con una frecuencia que oscila entre 100 y 130 lpm).
    • A medida que la CAN se agrava, se produce una disminución de la frecuencia cardíaca
  • Sensibilidad barorrefleja
    • En la CAN subclínica se observan inicialmente anomalías en la variabilidad de la frecuencia cardíaca (VFC), a las que siguen cambios en la sensibilidad barorrefleja (1)
    • En la CAN avanzada, la ortostasia se produce como consecuencia de la denervación simpática, junto con una alteración de la sensibilidad barorreflexa y una disminución de la respuesta de la noradrenalina al cambio de postura

Tratamiento:

• solicitar asesoramiento especializado
  • se ha demostrado que la pérdida de peso en personas obesas con diabetes y el ejercicio aeróbico en pacientes con diabetes tanto de tipo 1 como de tipo 2 mejoran la VFC y la funcionalidad autonómica cardíaca (1,2)
  • se cree que el control glucémico precoz y exhaustivo ayuda a prevenir las complicaciones diabéticas y podría revertir los síntomas de la CAN (1,2)
  • El tratamiento farmacológico de la VFC es controvertido —no existe un tratamiento definitivo—; entre los fármacos considerados se incluyen los betabloqueantes, la digoxina, el verapamilo y los inhibidores de la ECA
    • En general, el tratamiento de la hipotensión ortostática solo es necesario cuando los pacientes presentan síntomas

Referencia:

1. Serhiyenko V et al. Neuropatía autonómica cardíaca: factores de riesgo, diagnóstico y tratamiento. World J Diabetes. 15 de enero de 2018; 9(1):1–24
2. Dimitropoulos G, Tahrani AA, Stevens MJ. Neuropatía autonómica cardíaca en pacientes con diabetes mellitus. World J Diabetes 2014; 5 (1):17-39.
3. Pop-Busui R. ¿Qué sabemos y qué desconocemos sobre la neuropatía autonómica cardiovascular en la diabetes? J Cardiovasc Transl Res 2012; 5: 463-468.
4. Navarro X, Kennedy WR, Sutherland DE. Neuropatía autonómica y supervivencia en la diabetes mellitus: efectos del trasplante de páncreas. Diabetologia. 1991; 34(Suplemento 1):S108-S112.
5. Ewing DJ, Campbell IW, Clarke BF. Evaluación de los efectos cardiovasculares en la neuropatía autonómica diabética y sus implicaciones pronósticas. Annals of Internal Medicine. 1980; 92:308-311.
6. Maser RE, Mitchell BD, Vinik AI, Freeman R. La asociación entre la neuropatía autonómica cardiovascular y la mortalidad en personas con diabetes: un metaanálisis. Diabetes Care. 2003; 26:1895-1901