Tratamiento con estatinas y gel de miconazol

El tratamiento de las aftas orales (candidiasis) con miconazol se complica por el uso simultáneo de HMG-CoA reductasa (estatinas) debido a las posibles interacciones farmacológicas.

Complicaciones del uso de miconazol con estatinas

El miconazol puede aumentar los niveles en sangre de algunas estatinas, incrementando el riesgo de efectos adversos como rabdomiólisis y miopatía.

Antes de prescribir miconazol a una persona que toma una estatina considere (1)

• si es probable una interacción
• la importancia clínica de cualquier interacción prevista
• la autorización (es decir, si el prospecto contraindica su uso)
• medidas de mitigación del riesgo
• opciones de tratamiento alternativas (por ejemplo, el uso de un tratamiento que no interactúe, como la nistatina).

Interacción entre miconazol y estatinas

• mecanismo
  • según la ficha técnica de miconazol gel oral el miconazol, un antifúngico azólico, se absorbe sistémicamente. Inhibe las isoenzimas CYP450 CYP2C9 y CYP3A4, y puede aumentar los niveles en sangre de los medicamentos metabolizados por estas isoenzimas.
  • Algunas estatinas son metabolizadas, en mayor o menor medida, por estas isoenzimas. El grado de metabolismo y la importancia clínica asociada de la interacción varían de una estatina a otra (véase más adelante).
• potencia de la inhibición de CYP3A4 y CYP2C9
  • no se conoce la intensidad con la que el miconazol inhibe las isoenzimas CYP450, pero se espera que interactúe con las estatinas de forma similar al fluconazol, un inhibidor moderado de CYP2C9 y CYP3A4 (1)
    • el itraconazol y el ketoconazol son inhibidores potentes del CYP3A4

Consejos para cada estatina y miconazol

• Simvastatina
  • no utilizar miconazol en combinación con simvastatina. En su lugar, utilice un antifúngico diferente, por ejemplo, nistatina.
  • el ficha técnica de la simvastatina afirma que la simvastatina es un sustrato de CYP3A4; el uso concomitante de gel oral de miconazol puede aumentar los niveles de simvastatina
    • debido al riesgo de miopatía y rabdomiólisis asociado al uso combinado de miconazol y simvastatina la ficha técnica del gel oral de miconazol contraindica específicamente su uso
    • Stockley's Drug Interactions (requiere suscripción) destaca varios casos de rabdomiólisis y miopatía asociados al uso de fluconazol y simvastatina
  • si es esencial utilizar miconazol, la simvastatina debe suspenderse temporalmente mientras la persona esté utilizando miconazol
  • considerar la participación del médico de cabecera en esta decisión
    
    
• Atorvastatina
  • no utilizar gel oral de miconazol, si es posible. En su lugar, utilice otro antifúngico, por ejemplo, nistatina.
  • La ficha técnica de la atorvastatina indica que la atorvastatina se metaboliza por CYP3A4
    • el uso concomitante con otros inhibidores de CYP3A4, como miconazol, puede aumentar las concentraciones plasmáticas de atorvastatina y aumentar el riesgo de miopatía
    • se advierte del uso combinado con antifúngicos azólicos, pero no está contraindicado.
    • Stockley's Drug Interactions (requiere suscripción) destaca casos de rabdomiólisis y miopatía asociados al uso de fluconazol y atorvastatina
      • como el miconazol tiene el potencial de interactuar de forma similar, los prescriptores deben considerar los beneficios del tratamiento frente al riesgo de utilizar esta combinación.
  • si debe utilizarse miconazol en gel oral, puede ser prudente
    • suspender temporalmente la atorvastatina, mientras el individuo esté utilizando miconazol, para evitar posibles efectos adversos o,
    • utilizar una dosis más baja de atorvastatina y vigilar su toxicidad
  • considerar la participación del médico de cabecera en esta decisión
    
    
• Fluvastatina
  • utilizar gel oral de miconazol con precaución
    • aconsejar al paciente sobre el posible riesgo de interacción y vigilar los efectos adversos.
  • dado que la fluvastatina se metaboliza por múltiples vías del CYP450, la ficha técnica de fluvastatina destaca que su metabolismo es relativamente insensible a la inhibición del CYP450.
    • aunque es poco probable que se produzca una interacción, no puede excluirse un riesgo teórico y el comprobador de interacciones BNF y Stockley's Drug Interactions (requiere suscripción) sugieren precaución con esta combinación
      
      
• Rosuvastatina
  • usar miconazol gel oral. No se espera una interacción clínicamente significativa.
  • La ficha técnica de la rosuvastatina afirma que no se esperan interacciones farmacológicas derivadas del metabolismo mediado por CYP450
    • la rosuvastatina experimenta un metabolismo limitado (alrededor del 10%, principalmente por CYP2C9, y por CYP2C19, CYP3A4 y CYP2D6 en menor medida).
  • existe un pequeño riesgo teórico de aumento de los niveles de rosuvastatina, Stockley's Drug Interactions (requiere suscripción) destaca que es poco probable que sea clínicamente relevante.
    
    
• Pravastatina
  • con miconazol gel oral. No se espera una interacción clínicamente significativa
  • La ficha técnica de pravastatina afirma que no se metaboliza, en una medida clínicamente significativa, por el sistema isoenzimático CYP450.
  • Se ha demostrado la ausencia de una interacción farmacocinética significativa con pravastatina en el caso de varios antifúngicos azólicos, como fluconazol, itraconazol y ketoconazol.

Aconsejar a las personas que utilizan miconazol con una estatina interactuante (1):

si las personas que toman una estatina interaccionante necesitan utilizar miconazol, se les debe aconsejar que informen de cualquier posible signo o síntoma de miopatía y rabdomiólisis, como por ejemplo

• dolor muscular inexplicable
• sensibilidad
• debilidad
• orina de color oscuro

si se produce miopatía, debe suspenderse inmediatamente la estatina

Notifique cualquier efecto adverso debido a la combinación a la MHRA a través del Sistema de Tarjeta Amarilla.

Referencia:

• NHS Specialist Pharmacy Service (Noviembre 2021). Uso del gel oral de miconazol para tratar la candidiasis oral en adultos que toman estatinas.