Tratamiento con insulina durante la cirugía cardíaca

Las pruebas sugieren que un control metabólico intenso con insulina no conlleva una mejora de la mortalidad y la morbilidad en los pacientes diabéticos de tipo 2 tras un infarto agudo de miocardio. No obstante, los resultados del estudio sugieren que el control de la glucosa es una parte importante del tratamiento de esta cohorte de pacientes

• los pacientes con diabetes tipo 2 tienen un pronóstico desfavorable tras un infarto agudo de miocardio
• en el primer estudio DIGAMI, un control de la glucosa basado en la insulina para pacientes con diabetes de tipo 2 permitió mejorar la supervivencia
• en DIGAMI 2, se compararon tres estrategias de tratamiento:
  • grupo 1, infusión aguda de insulina-glucosa seguida de un control de la glucosa a largo plazo basado en la insulina;
  • grupo 2, infusión de insulina-glucosa seguida de control estándar de la glucosa;
  • grupo 3, tratamiento metabólico habitual según la práctica local.
  • el estudio reclutó a 1253 pacientes (edad media 68 años; 67% varones) con diabetes de tipo 2 y sospecha de infarto agudo de miocardio asignados aleatoriamente a los grupos 1 (n=474), 2 (n=473) y 3 (n=306)
    • el criterio de valoración primario fue la mortalidad por todas las causas entre los grupos 1 y 2, y se hipotetizó una diferencia como objetivo primario
    • el objetivo secundario fue comparar la mortalidad total entre los grupos 2 y 3, mientras que las diferencias de morbilidad se consideraron objetivos terciarios
      • la duración media del estudio fue de 2,1 años.
      • al final del seguimiento, la HbA1c no difería significativamente entre los grupos 1-3 ( aproximadamente 6,8%)
      • los valores correspondientes de glucemia en ayunas fueron de 8,0, 8,3 y 8,6 mmol/L
      • nótese que el objetivo de glucosa en sangre en ayunas para los pacientes del grupo 1 de 5-7 mmol/L nunca se alcanzó en este estudio
      • la mortalidad del estudio (grupos 1-3 combinados) fue del 18,4
        • la mortalidad entre los grupos 1 (23,4%) y 2 (22,6%; criterio de valoración primario) no difirió significativamente, como tampoco lo hizo la mortalidad entre los grupos 2 (22,6%) y 3 (19,3%)
        • no hubo diferencias significativas en la morbilidad expresada como reinfartos no mortales y accidentes cerebrovasculares entre los tres grupos

Los resultados del estudio DIGAMI 2 no apoyan el uso de un tratamiento con insulina a largo plazo introducido de forma aguda para mejorar la supervivencia en pacientes diabéticos de tipo 2 tras un infarto de miocardio (en comparación con un tratamiento convencional con niveles similares de control de la glucosa). Este estudio tampoco aporta pruebas de que el tratamiento con insulina reduzca el número de reinfartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares no mortales. Sin embargo, un análisis epidemiológico confirma que el nivel de glucosa es un factor predictivo fuerte e independiente de la mortalidad a largo plazo en esta categoría de pacientes, lo que subraya que el control de la glucosa parece ser una parte importante de su tratamiento.

Estado del NICE con respecto a la hiperglucemia en los síndromes coronarios agudos (3):

• gestionar la hiperglucemia en pacientes hospitalizados en las 48 horas siguientes al síndrome coronario agudo
  • manejar la hiperglucemia en personas ingresadas en el hospital por un síndrome coronario agudo manteniendo los niveles de glucosa en sangre por debajo de 11,0 mmol/litro y evitando al mismo tiempo la hipoglucemia. En primer lugar, considere una infusión de insulina de dosis ajustada con monitorización regular de los niveles de glucosa en sangre.
  • no ofrecer rutinariamente terapia intensiva de insulina (una infusión intravenosa de insulina y glucosa con o sin potasio) para controlar la hiperglucemia (glucosa en sangre por encima de 11,0 mmol/litro) en personas ingresadas en el hospital por un síndrome coronario agudo, a menos que esté clínicamente indicado.

Notas:

• en el momento de la aleatorización, los participantes ya tenían un control glucémico relativamente bueno; la HbA1c era de 7,2, 7,3 y 7,3% en los grupos 1, 2 y 3, respectivamente, mientras que la glucemia era de 12,8, 12,5 y 12,9 mmol/l, respectivamente
• terapia intraoperatoria intensiva con insulina durante la cirugía cardíaca
  • un estudio reveló que el tratamiento intensivo con insulina durante la cirugía cardíaca no reduce la mortalidad ni la morbilidad perioperatorias. Hubo una mayor incidencia de muerte y accidente cerebrovascular en el grupo de tratamiento intensivo (3)

Referencia:

1. Malberg K et al.Control metabólico intenso mediante insulina en pacientes con diabetes mellitus e infarto agudo de miocardio (DIGAMI 2): efectos sobre la mortalidad y la morbilidad. Eur Heart J. 2005 Abr;26(7):650-61
2. NICE (abril de 2001). Summary of Guidance issued to the NSH in England and Wales, MI prophylaxis - drug treatment, cardiac rehabilitation and dietary manipulation, 2, 9-14
3. NICE (noviembre de 2020). Síndromes coronarios agudos.
4. Ghandi GY et al. Intensive intraoperative insulin therapy versus conventional glucose management during cardiac surgery: a randomized trial. Ann Intern Med. 2007 Feb 20;146(4):233-43.