Existen pruebas del beneficio de la trombectomía mecánica en el ictus isquémico agudo (AIS) por oclusión emergente de grandes vasos (ELVO) en la circulación anterior.
- La definición de los criterios para evaluar y seleccionar a los pacientes con OVGV para el tratamiento endovascular es de vital importancia, ya que entre el 3% y el 22% de los pacientes con SIA son potencialmente elegibles para la trombectomía mecánica (1), dependiendo de los criterios de selección específicos utilizados.
- además del uso de la trombólisis intravenosa (IV) en la oclusión emergente de grandes vasos (OVGE), la terapia endovascular (EVT) ha demostrado ser muy eficaz en pacientes seleccionados con ictus agudo. Las indicaciones de la EVT han progresado desde la era de la trombólisis hasta el perfil individual del paciente
- datos rigurosos de ensayos clínicos respaldan la trombectomía mecánica en pacientes con oclusiones intracraneales y extracraneales de la arteria carótida interna (ACI), incluida la oclusión en tándem o aislada de los segmentos M1 y M2 de la ACM (arteria cerebral media)
- las directrices de 2018 de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) para el tratamiento precoz de los pacientes con ictus isquémico agudo
- recomendación firme de realizar trombectomía mecánica con un stent retriever en las seis horas siguientes al inicio de los síntomas sin alteplasa intravenosa (iv) previa
- en pacientes con ictus mayores de 18 años
- con discapacidad previa al ictus no significativa (es decir, una puntuación en la escala Rankin modificada, mRS = 1),
- una oclusión causal documentada de la arteria carótida interna (ACI) o del segmento M1 de la arteria cerebral media (ACM),
- y clínica específica (es decir, puntuación en la escala de ictus de los Institutos Nacionales de la Salud >= 6)
- y radiológicas (es decir, puntuación de TC temprana del programa de ictus de Alberta, ASPECTS >= 6)
- de acuerdo con las directrices de 2018, mientras que la alteplasa iv debe administrarse a pacientes elegibles incluso si se están considerando tratamientos endovasculares, la observación después de la alteplasa iv para evaluar la respuesta clínica debe evitarse en aquellos bajo consideración para trombectomía mecánica, ya que el riesgo de dicha observación superaría su beneficio
La recanalización arterial rápida, segura y eficaz para restablecer el flujo sanguíneo y mejorar los resultados funcionales sigue siendo el objetivo principal del tratamiento del ictus isquémico hiperagudo.
- el beneficio de la trombólisis intravenosa con activador del plasminógeno tisular recombinante para pacientes con ictus grave debido a oclusión de grandes arterias es limitado
- desde noviembre de 2014, los ensayos controlados aleatorizados positivos de trombectomía mecánica para la oclusión de grandes vasos en la circulación anterior han supuesto una revolución en la atención de los pacientes con ictus isquémico agudo
- su eficacia no tiene parangón con ninguna terapia anterior en la medicina del ictus, con un número necesario a tratar inferior a 3 para mejorar el resultado funcional (2)
- un ensayo prospectivo, aleatorizado, abierto, adaptativo e internacional en el que participaron pacientes con ictus por oclusión de la arteria carótida interna o del primer segmento de la arteria cerebral media para evaluar la trombectomía endovascular en las 24 horas siguientes al inicio mostró (4)
- entre los pacientes con grandes ictus isquémicos, la trombectomía endovascular produjo mejores resultados funcionales que la atención médica, pero se asoció a complicaciones vasculares
- las hemorragias cerebrales fueron infrecuentes en ambos grupos
La trombectomía puede realizarse con anestesia general o local.
- Los retos habituales son las oclusiones en tándem de la arteria carótida interna cervical y los vasos intracraneales y la estenosis intracraneal fija, que pueden limitar el acceso endovascular; los pacientes suelen tener grandes vasos tortuosos y ectásicos, con un arco aórtico "desplegado" o asas carotídeas cervicales redundantes.
- el principal punto de acceso es la arteria femoral común, pero el abordaje radial o braquial es una alternativa para los pacientes con enfermedad aorto-iliofemoral; también se ha propuesto el abordaje carotídeo directo, pero sigue siendo impopular debido a problemas de seguridad
- cuando hay una oclusión en tándem secundaria a enfermedad carotídea en el cuello, el intervencionista tiene que decidir qué lesión tratar primero y si implantar un stent carotídeo o simplemente angioplastificar cualquier lesión estenótica
Puntos de resumen (3):
- la trombectomía para el ictus de la circulación anterior debido a una oclusión probada de un vaso principal proximal (carótida o M1) en las 6 horas siguientes al inicio del ictus es segura y muy eficaz, y establece el nuevo estándar asistencial
- en un metaanálisis de ensayos aleatorizados, las proporciones de pacientes que obtuvieron un buen resultado funcional (independiente) (mRS 0-2 a los 90 días) fueron del 46,0% (trombectomía mecánica) frente al 26,5% (mejor tratamiento médico); la mayoría de los pacientes también recibieron trombólisis intravenosa
- los resultados favorables de la trombectomía mecánica dependen en gran medida del tiempo ("el tiempo es cerebro"), y los mejores resultados se obtienen cuando no hay indicios de lesión cerebral isquémica precoz extensa (por ejemplo, puntuación ASPECTS >5); si se consigue una buena recanalización en 4,5 horas, la tasa absoluta de buenos resultados funcionales es del 61
- las complicaciones de los procedimientos endovasculares pueden deberse a lesiones vasculares relacionadas con el dispositivo (perforación, disección, hemorragia subaracnoidea), el acceso vascular o los medios de contraste radiológicos
Trombectomía endovascular en la oclusión de la arteria basilar:
- en un ECA (n=507; China), la trombectomía endovascular 12 horas después del ictus produjo mejores resultados funcionales a los 90 días que la mejor atención médica (en 104 [46%] frente a 26 [23%], aRR 2,06; IC 95%, 1,46-2,91; p<0,001), pero más complicaciones del procedimiento y hemorragia intracerebral (5% frente a 0%) (5)
- en un ECA (n=217, China), la trombectomía produjo un mayor porcentaje de pacientes con buen estado funcional a los 90 días frente al tratamiento médico [puntuación de la escala Rankin modificada de 0 a 3 en 51 (46%) frente a 26 (24%); cociente de tasas, 1,81; IC del 95%, 1,26-2,60; p<0,001], pero más hemorragias cerebrales (6% frente a 1%) (6)
Referencia: