VOYAGER PAD - Vascular Outcomes Study of ASA (acetylsalicylic acid) Along with Rivaroxaban in Endovascular or Surgical Limb Revascularization for PAD

El estudio Vascular Outcomes Study of ASA (acetylsalicylic acid) Along with Rivaroxaban in Endovascular or Surgical Limb Revascularization for PAD (peripheral artery disease) (VOYAGER PAD) se diseñó para probar la hipótesis de que el rivaroxabán a 2,5 mg.5 mg dos veces al día añadido a la aspirina, en comparación con la aspirina sola, reduciría el riesgo de isquemia aguda de las extremidades, amputación mayor por causas vasculares, infarto de miocardio, ictus isquémico o muerte por causas cardiovasculares en pacientes con arteriopatía periférica sintomática sometidos a revascularización de las extremidades inferiores.

Estudio VOYAGER PAD

• ensayo doble ciego en el que se asignó aleatoriamente a pacientes con arteriopatía periférica sometidos a revascularización a recibir rivaroxabán (2,5 mg dos veces al día) más aspirina o placebo más aspirina.
• el resultado primario de eficacia fue un compuesto de isquemia aguda de las extremidades, amputación mayor por causas vasculares, infarto de miocardio, ictus isquémico o muerte por causas cardiovasculares
• el principal resultado de seguridad fue la hemorragia grave, definida según la clasificación Thrombolysis in Myocardial Infarction (TIMI); la hemorragia grave definida por la International Society on Thrombosis and Haemostasis (ISTH) fue un resultado de seguridad secundario.

Resultados del estudio:

• Se aleatorizó a un total de 6.564 pacientes; 3.286 fueron asignados al grupo de rivaroxabán y 3.278 al de placebo.
• El resultado primario de eficacia se produjo en 508 pacientes del grupo de rivaroxabán y en 584 del grupo de placebo; las estimaciones de Kaplan-Meier de la incidencia a los 3 años fueron del 17,3% y el 19,9%, respectivamente (cociente de riesgos, 0,85; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,76 a 0,96; p=0,009).
• Se produjeron hemorragias graves TIMI en 62 pacientes del grupo de rivaroxabán y en 44 pacientes del grupo placebo (2,65% y 1,87%; cociente de riesgos instantáneos, 1,43; IC del 95%, 0,97 a 2,10; P=0,07).
• Se produjeron hemorragias graves por ISTH en 140 pacientes del grupo de rivaroxabán, en comparación con 100 pacientes del grupo placebo (5,94% y 4,06%; cociente de riesgos instantáneos, 1,42; IC del 95%, 1,10 a 1,84; P=0,007).

Los autores del estudio concluyeron

• en pacientes con arteriopatía periférica que habían sido sometidos a revascularización de las extremidades inferiores, el rivaroxabán a una dosis de 2,5 mg dos veces al día más aspirina se asoció a una incidencia significativamente menor del resultado compuesto de isquemia aguda de las extremidades, amputación mayor por causas vasculares, infarto de miocardio, ictus isquémico o muerte por causas cardiovasculares que la aspirina sola.

"En este ensayo, en el que participó una amplia población de pacientes sometidos a revascularización de las extremidades inferiores, casi 1 de cada 5 pacientes del grupo placebo presentó a los 3 años el resultado compuesto primario de isquemia aguda de las extremidades, amputación mayor por causas vasculares, infarto de miocardio, ictus isquémico o muerte por causas cardiovasculares. La adición de rivaroxabán en dosis de 2,5 mg dos veces al día a la aspirina redujo este riesgo en aproximadamente un 15%. El beneficio se hizo patente pronto, con la separación de las curvas de Kaplan-Meier a los 3 meses, fue constante entre los subgrupos y siguió aumentando con el tiempo.

En el VOYAGER PAD, se produjo un aumento numérico de las hemorragias mayores TIMI y un aumento significativo de las hemorragias mayores ISTH, pero no hubo un exceso de hemorragias intracraneales o mortales.

En una mediana de seguimiento de 28 meses, la incidencia del criterio de valoración primario compuesto (isquemia aguda de las extremidades, amputación mayor por causa vascular, infarto de miocardio, ictus isquémico o muerte cardiovascular) fue del 17,3% en el grupo de rivaroxabán más ácido acetilsalicílico y del 19,9% en el grupo de ácido acetilsalicílico y placebo (HR 0,85; IC del 95%: 0,76-0,96). Para contextualizar la reducción del riesgo relativo, a los 6 meses hubo una reducción del riesgo absoluto del 1,5% y un número necesario a tratar (NNT) de 65. A los 12 meses, hubo una reducción del riesgo absoluto del 2%. A los 12 meses, hubo una reducción del riesgo del 2% y un NNT de 50, y a los 3 años, hubo una reducción del riesgo del 2,6% y un NNT de 39.

Este estudio aporta más pruebas del beneficio de la terapia dual con aspirina más dosis bajas de rivaroxabán en la enfermedad arterial periférica, en este estudio tras cirugía de revascularización. No obstante, se observó un aumento de las hemorragias asociado a la terapia dual, aunque sin exceso de hemorragias intracraneales o mortales" (2)

Reducción del riesgo de tromboembolia (3)

• el análisis secundario del ensayo COMPASS (27.395) y la revisión de datos del estudio VOYAGER PAD hallaron que los beneficios vasculares de añadir rivaroxabán 2,5 mg dos veces al día a la aspirina eran constantes en función de la edad, el estado del cáncer, el número de lechos vasculares afectados y la función renal.

Referencia:

1. Bonaca MP et al. Rivaroxaban en la enfermedad arterial periférica después de la revascularización. N Engl J Med 2020; 382:1994-2004
2. Comentario - Dr Jim McMorran (Editor en Jefe, GPnotebook) 18 de Mayo 2021
3. Pogosova N et al. Rivaroxaban 2,5 mg dos veces al día más aspirina reduce el tromboembolismo venoso en pacientes con aterosclerosis crónica. Circulation, junio de 2022