Esta página de GPnotebook deriva de las sugerencias para el contenido del maletín del médico realizadas en las revisiones del Drug and Therapeutics Bulletin (1,2):
Analgesia
Los analgésicos sugeridos para incluir en la maleta del médico incluyen:
- diamorfina - es un tratamiento eficaz para adultos con dolor intenso (5 mg o 10 mg en ampollas para reconstituir con agua para inyección)
- en un adulto, se administra de 1,25 a 5 mg por inyección i.v. lenta, especialmente si el paciente está en estado de shock o tiene vasoconstricción periférica, o de 5 a 10 mg por vía subcutánea o intramuscular
- una alternativa a la diamorfina es la morfina (inyección de 10mg/mL; solución oral de 10mg/5mL), que puede administrarse por vía subcutánea (pero no si el paciente está edematoso) o intramuscular en una dosis de 10mg (15mg para los pacientes más musculosos); por inyección intravenosa lenta (2mg/minuto) en una dosis de 2,5-7,5mg; o por vía oral en una dosis de 5-20mg
- el estatus de droga controlada de la diamorfina y la morfina (no soluciones orales <13mg/5mL) significa, por supuesto, que deben guardarse bajo llave en una bolsa o contenedor y almacenarse en un espacio seguro y cerrado (por ejemplo, el maletero de un coche o un armario), y su uso debe registrarse en un registro de drogas controladas
- diclofenaco (inyección de 25mg/ml) - administrado a adultos por vía intramuscular profunda en el músculo glúteo; útil para dolores óseos, cólicos ureterales, dolores agudos de espalda y otros dolores musculoesqueléticos. La dosis puede repetirse al cabo de 30 minutos, administrando la segunda dosis en la otra nalga. Una vía alternativa para la administración de diclofenaco son los supositorios. La dosis máxima para adultos de diclofenaco por cualquier vía es de 150 mg.
- paracetamol (500 mg comprimidos y 120 mg/5 ml solución o suspensión oral pediátrica)
- ibuprofeno (100mg/5ml suspensión) - también es útil para reducir la fiebre en niños pequeños
.Sobredosis de opiáceos
- naloxona (400mcg/ml inyección) - debe incluirse en el maletín de cualquier médico de cabecera que pueda administrar diamorfina. Si se produce una sobredosis aguda de opiáceos (es decir, si hay coma, bradipnea y pupilas puntiformes) en un adulto, deben administrarse de 0,8 a 2 mg. En la mayoría de los casos, la primera dosis de naloxona debe administrarse por vía intramuscular porque así se evita la excitación rápida, y posiblemente agresiva, que sigue a la administración i.v.
- la naloxona tiene una duración de acción más corta que muchos opiáceos, por lo que puede ser necesaria una estrecha vigilancia y la administración de inyecciones repetidas, en función de la frecuencia respiratoria y la profundidad del coma (la dosis puede repetirse cada 2-3 minutos hasta un máximo de 10 mg)
- si sigue sin haber respuesta después de administrar la dosis máxima, debe cuestionarse el diagnóstico de sobredosis de opiáceos; no obstante, hay que tener en cuenta que las dosis de naloxona mencionadas pueden ser demasiado bajas para tratar la sobredosis en personas que han estado tomando opiáceos durante mucho tiempo
- cualquier paciente que haya sufrido una sobredosis de opiáceos debe ser ingresado en el hospital, ya que pueden ser necesarias dosis repetidas de naloxona o una infusión.
Asma
En caso de asma aguda
- el tratamiento inicial es un agonista beta2 administrado a través de un espaciador de gran volumen o nebulizador, por ejemplo, salbutamol (1mg/1ml de solución para nebulizador) 2,5-5mg
- El tratamiento con corticosteroides puede estar indicado en el asma aguda. O bien prednisolona si el paciente puede tragar o, en el asma aguda grave, un bolo i.v. de hidrocortisona (en adultos, 100mg en polvo como succinato sódico para reconstitución) administrado durante al menos 60 segundos.
- siempre que sea posible, debe administrarse oxígeno a alto flujo
- consulte el tratamiento vinculado del asma aguda
Infección
- bencilpenicilina (vial de 600 mg para reconstitución con cloruro sódico o agua para inyección) para uso en casos de sospecha de meningitis bacteriana
- si el paciente es alérgico a la penicilina, en general debe recibir cefotaxima
- es demasiado peligroso arriesgarse a utilizar cefotaxima en pacientes con antecedentes de anafilaxia debida a la penicilina; una alternativa no betalactámica para estas personas es el cloranfenicol intravenoso (2)
- para la neumonía no complicada: amoxicilina o eritromicina si son alérgicos a la penicilina
- los pacientes que pueden ser tratados en casa pueden ser tratados con antibacterianos orales; los pacientes que necesitan antibacterianos intravenosos deben ser ingresados en el hospital.
- para las infecciones urinarias: trimetoprima
- para celulitis o infecciones cutáneas agudas: flucloxacilina más amoxicilina
- también puede administrarse una cefalosporina oral como fármaco de segunda línea para infecciones urinarias en personas mayores ingresadas en residencias y para infecciones urinarias graves
- aciclovir (comprimidos de 800 mg), 800 mg cinco veces al día durante 7 días, es útil para el tratamiento inmediato del herpes zóster en un adulto
Náuseas y vómitos
- en adultos con trastornos vestibulares puede utilizarse la ciclizina (50mg/5ml), administrada por vía intramuscular o i.v.; otras alternativas son la proclorperazina y la metoclopramida. Debido al riesgo de crisis oculógiras, el uso de metoclopramida en pacientes menores de 20 años debe limitarse al tratamiento de los vómitos graves intratables de causa conocida (1).
- ciclizina
- también puede administrarse para reducir la probabilidad de vómitos inducidos por opiáceos
- sin embargo, la ciclizina no se recomienda si el paciente ha sufrido un infarto de miocardio, ya que provoca vasonstricción periférica (contrarrestando el efecto hemodinámico de los opioides). En esta situación, una mejor opción es la metoclopramida
- la domperidona (comprimidos de 10 mg; supositorios de 30 mg) 10-20 mg por vía oral, o 60 mg por vía rectal, es un antiemético útil especialmente para las náuseas y los vómitos asociados a la terapia citotóxica
- tiene la ventaja sobre la metoclopramida y la proclorperazina de que es menos probable que cause distonía
- también se utiliza para tratar a mujeres con vómitos debidos a la anticoncepción hormonal de emergencia
- la metoclopramida y la proclorperazina son antieméticos alternativos
- pueden causar distonía aguda, incluyendo crisis oculógiras, sobre todo en personas jóvenes y ancianas. Este efecto puede revertirse con prociclidina (inyección de 5mg/mL). Una dosis de 5-10 mg (ocasionalmente más de 10 mg), administrada por vía intramuscular o intravenosa, suele ser eficaz en 5-10 minutos, pero puede tardar hasta 30 minutos en proporcionar alivio.
Urgencias psiquiátricas
- si el adulto está muy ansioso, agitado o psicótico, establecer una buena relación e intentar calmarlo son medidas de emergencia más apropiadas que administrar medicación
- si se teme por la seguridad personal, el médico de cabecera no debe atender al paciente solo
- si se considera necesaria la medicación para reducir la ansiedad o la agitación, debe administrarse por vía oral siempre que sea posible, en lugar de inyectarla
- si es necesario un tratamiento parenteral (por ejemplo, para una tranquilización rápida), la vía intramuscular es más segura que la intravenosa
- las opciones de tratamiento oral incluyen:
- haloperidol (comprimidos de 1,5mg) 1,5-5mg, o,
- lorazepam (1mg comprimidos) 1-2mg
- las dosis dependen del peso del paciente y del grado de alteración psiquiátrica
- un paciente muy agitado, hiperactivo o violento puede recibir de 2 a 10 mg de haloperidol (inyección de 5 mg/mL) por vía intramuscular o de 1 a 2 mg de lorazepam (inyección de 4 mg/mL) por vía intramuscular
- el haloperidol, la clorpromazina, la metoclopramida y la proclorperazina pueden provocar crisis oculógiras o distonía aguda (especialmente en personas jóvenes y muy ancianas), lo que puede revertirse con una dosis de 5-10 mg de prociclidina (5 mg/5 ml) administrada por vía intramuscular a un adulto y repetida al cabo de 20 minutos si persisten los síntomas
- para un paciente con agitación aguda debida a una enfermedad orgánica, el tratamiento con lorazepam 1-2mg por vía oral es razonable
- la dosis depende del tamaño del paciente y del grado de agitación
- si el paciente está demasiado agitado para tomar fármacos por vía oral, debe administrarse lorazepam por vía parenteral
- si se produce depresión respiratoria (aunque poco probable con las dosis intramusculares recomendadas), puede revertirse rápidamente administrando flumazenil
- el flumazenil está contraindicado en pacientes con enfermedades potencialmente mortales que se controlan con benzodiacepinas (por ejemplo, presión intracraneal elevada o estado epiléptico)
- los pacientes con depresión respiratoria inducida por benzodiacepinas deben ser hospitalizados.
Hemorragia
- infusión de cloruro sódico (0,9%, 500mL) con un equipo de infusión y una cánula intravenosa - esto facilita la reposición del volumen de fluidos en pacientes con hemorragias graves
- en caso de hemorragia grave tras un parto o aborto incompleto
- La sintometrina administrada por vía intramuscular (ya no se recomienda el uso intravenoso), a menudo detiene la hemorragia tras un parto o un aborto incompleto.
Deshidratación
- sales de rehidratación oral
Urgencias diabéticas
- glucosa para la hipoglucemia - disponible como gel oral en un dispensador (Hypostop)
- el glucagón (inyección de 1mg/ml) es útil si la glucosa es ineficaz o imposible de administrar
- si un paciente adulto no responde al glucagón después de 10 minutos, o aquellos que han estado hipoglucémicos durante algún tiempo y pueden haber agotado sus reservas de glucógeno hepático, se deben administrar hasta 50 ml de solución de glucosa intravenosa (infusión intravenosa al 20%) en una vena grande a través de una aguja de gran calibre
- si la hipoglucemia ha sido causada por un fármaco antidiabético oral o una sobredosis de insulina, el paciente debe ser trasladado al hospital (2)
Anafilaxia
- se deben asegurar las vías respiratorias y, para ayudar a restablecer la presión sanguínea, se debe tumbar al paciente en decúbito supino con los pies elevados por encima del nivel de la cabeza
- epinefrina (adrenalina) (ampollas de 1mg/mL, es decir, 1:1000)
- debe administrarse por vía intramuscular o subcutánea en caso de anafilaxia o angioedema agudo con amenaza de obstrucción de las vías respiratorias
- clorfenamina (clorfeniramina) (inyección de 10mg/mL)
Convulsiones:
- el fármaco de elección para el tratamiento inicial del estado epiléptico en adultos es el lorazepam (inyección de 4mg/mL) 4mg por inyección intravenosa lenta en una vena grande
- el diazepam rectal es una alternativa para las crisis prolongadas o seriadas y para el estado epiléptico en adultos
- el midazolam administrado por vía bucal (por ejemplo, mediante una jeringa) puede ser más aceptable para algunos pacientes, aunque no está autorizado para esta indicación
Infarto de miocardio:
- aspirina (comprimidos solubles de 300 mg)
- diamorfina para la analgesia
- La diamorfina no debe inyectarse por vía intramuscular en pacientes con infarto de miocardio porque esto puede retrasar el efecto analgésico y ser ineficaz en un paciente con shock. También puede aumentar el riesgo de hemorragia local en el músculo si el paciente recibe posteriormente un fármaco trombolítico.
- debe administrarse atropina (600mcg/mL), 300mcg i.v. aumentando a 1mg según sea necesario, si el paciente tiene bradicardia (frecuencia del pulso < 50 latidos por minuto) más hipotensión (presión arterial sistólica < 90 mmHg)
- nitrato de glicerilo en aerosol
- el oxígeno, si se lleva, también debe administrarse en la concentración más alta posible (siempre que el paciente no padezca enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
- es posible que algunos médicos de cabecera deseen administrar tratamiento trombolítico a pacientes con evidencia clínica y ECG de infarto agudo de miocardio para asegurarse de que este tratamiento se administra lo antes posible (2) - el régimen trombolítico debe decidirse conjuntamente con los cardiólogos especialistas locales
Insuficiencia cardiaca izquierda
- furosemida (frusemida) (inyección de 10 mg/mL): 20-50 mg
- debe administrarse diamorfina (5 mg en polvo para reconstituir con agua para inyección) (con un antiemético) mediante inyección intravenosa lenta (1 mg/minuto) en una dosis de 2,5-5 mg para el alivio sintomático en la insuficiencia ventricular izquierda aguda
- el trinitrato de glicerilo puede ayudar a aliviar el edema pulmonar en la insuficiencia ventricular izquierda aguda
- el oxígeno, si se lleva, debe administrarse también a la concentración más alta posible (a menos que el paciente padezca una enfermedad pulmonar obstructiva crónica)
Para aliviar el edema pulmonar, deben administrarse 20-50 mg de furosemida* (inyección de 10 mg/mL) mediante inyección intravenosa lenta.
Hipoadrenalismo
- Es probable que el hipoadrenalismo agudo (que provoca shock e hipotensión) requiera ingreso hospitalario para administrar líquidos i.v. e hidrocortisona parenteral regular. En un adulto, 100 mg de hidrocortisona mediante inyección i.v. lenta o intramuscular proporciona niveles adecuados de corticosteroides circulantes para cualquier estrés grave sólo durante un periodo de 4-6 horas.
- los pacientes que hayan sufrido una crisis hipoadrenal que requiera terapia parenteral deben ser ingresados en el hospital en todos los casos excepto en los más leves
Tenga en cuenta que debe consultar el resumen de las características del producto antes de prescribir cualquier medicamento mencionado en esta sección del GPnotebook.
Referencia:
- Drug and Therapeutics Bulletin 2000; 38 (9): 65-68
- Drug and Therapeutics Bulletin 2005;43(9): 65-68.