Mantenimiento de registros (práctica general)

Debe mantenerse un registro preciso, legible y adecuado de cada contacto médico-paciente y de cada derivación La información mínima registrada debe incluir: - la fecha de la consulta - la historia clínica y los resultados de la exploración - las mediciones realizadas (tensión arterial, flujo máximo, peso, etc.) - el diagnóstico o el problema - un esbozo del plan de tratamiento - las investigaciones solicitadas - las medidas de seguimiento Si se expide una receta, debe dejarse constancia de: - el nombre del medicamento - la dosis - la cantidad - las precauciones especiales dadas al paciente