El tratamiento con corticoides de la polimialgia reumática debe hacer que el paciente se sienta mejor en cuestión de días y no de semanas.
- Las directrices de la Sociedad Británica de Reumatología (BSR) y de los Profesionales de la Salud Británicos en Reumatología (BHPR) recomiendan el inicio de un tratamiento con dosis bajas de corticoides con una reducción gradual adaptada en la polimialgia reumática sin complicaciones.
- debe tenerse en cuenta que, en ausencia de arteritis de células gigantes, el tratamiento urgente con corticoides no está indicado antes de que se complete la evaluación clínica.
- el régimen sugerido es
- 15 mg diarios de prednisolona durante 3 semanas
- luego 12,5 mg durante 3 semanas
- luego 10 mg durante 4-6 semanas
- a continuación, reducción de 1 mg cada 4-8 semanas o reducciones en días alternos (por ejemplo, 10/7,5 mg en días alternos, etc.)
- esta recomendación debe ser flexible y adaptarse a cada persona, ya que la evolución de la enfermedad es heterogénea
- puede ser necesario ajustar la dosis de corticoides en función de la gravedad de la enfermedad, la comorbilidad, los efectos secundarios y los deseos del paciente
- algunos pacientes pueden beneficiarse de una reducción más gradual de los esteroides (1)
- la metilprednisolona IM (depomedrona i.m.) puede utilizarse en los casos más leves y puede reducir el riesgo de complicaciones relacionadas con los corticoides
- la dosis inicial es de 120 mg cada 3-4 semanas, reduciéndose en 20 mg cada 2-3 meses
- normalmente se necesitan 1-2 años de tratamiento
- si el tratamiento se prolonga más de 2 años, debe considerarse un diagnóstico alternativo y remitirse al especialista (1)
- La VSG y la PCR se normalizan en una o dos semanas y la ausencia de una respuesta clínica y analítica rápida debería hacer reconsiderar el diagnóstico.
Hay que tener en cuenta que, a medida que se retira el tratamiento con corticosteroides, algunos pacientes pueden necesitar una pequeña dosis de AINE en esta fase para reducir el dolor muscular (2).
Debe considerarse el uso de protección ósea al iniciar los corticoides para la PMR a fin de prevenir las complicaciones de la osteoporosis:
- individuos con alto riesgo de fractura, por ejemplo, edad ≥65 años o fractura previa por fragilidad
- bifosfonato con suplementos de calcio y vitamina D
- DEXA no necesaria
- otros individuos
- suplementos de calcio y vitamina D al iniciar el tratamiento con esteroides
- Se recomienda DEXA
- puede estar indicado un agente conservador del hueso si la puntuación T es -1,5 o inferior.
- individuos que requieren una dosis inicial de esteroides más alta
- bifosfonato con suplementos de calcio y vitamina D (porque es probable que la dosis acumulada de esteroides sea mayor)(1)
Nótese también que, además del riesgo de osteoporosis, el tratamiento con corticosteroides puede causar irritación gástrica y puede ser necesaria la gastroprotección (2).
Notas:
- la respuesta al tratamiento inicial con glucocorticoides podría considerarse una prueba diagnóstica (aunque imperfecta) de la PMR
- esta "prueba" es la más específica para la PMR, ya que los pacientes se sienten completamente mejor (efectos "mágicos" o "milagrosos") tras 3 días de 15 mg de prednisolona
- la sensibilidad de la "prueba de los corticoides" probablemente mejore, a costa de una cierta pérdida de especificidad, si se deja que los pacientes tarden más (1-2 semanas) en alcanzar una reducción del 70% en las puntuaciones de los síntomas, o si se les administran dosis más altas (por ejemplo, 20-25 mg de prednisolona)
- no pasar por alto la arteritis de células gigantes (3)
- se calcula que entre el 5 y el 10% de los pacientes con PMR también son diagnosticados de arteritis de células gigantes (ACG); en algunos casos, la ACG sólo aparece más tarde
- si no se trata, la ACG puede provocar una pérdida de visión permanente o un ictus, por lo que es un diagnóstico que no debe pasarse por alto
- los médicos deben informar a los pacientes con PMR de que deben estar atentos a cefaleas, sensibilidad en el cuero cabelludo, dolor/claudicación mandibular y alteraciones visuales. Los síntomas de la ACG pueden requerir dosis elevadas de glucocorticoides (por lo general, al menos 30-40 mg/día de prednisolona), por lo que el riesgo de efectos secundarios asociados a los esteroides es elevado. Los pacientes con sospecha de ACG deben ser remitidos urgentemente a los servicios especializados locales (normalmente reumatología u oftalmología, pero esto depende de las vías de atención locales).
Referencia: