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Estructura de los registros de consulta

Traducido del inglés. Mostrar original.

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Equipo de redacción

Los registros de consulta incluyen:

  • un registro cronológico de todas las intervenciones quirúrgicas, visitas y encuentros telefónicos

  • una historia clínica estructurada que puede utilizar

  • Historias clínicas orientadas a problemas (POMR) con epígrafes de problemas y subproblemas a los que pueden adjuntarse registros subsidiarios.

  • Subapartados Subjetivo, Objetivo, Evaluación y Plan para la historia, los hallazgos, el diagnóstico y la gestión (SOAP)

  • sistemas informáticos que pueden mostrar los registros de múltiples maneras, seleccionadas por prioridades asignadas, por categorías automáticas de datos o por codificación de los datos

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El contenido del presente documento se facilita con fines informativos y no sustituye la necesidad de aplicar el juicio clínico profesional a la hora de diagnosticar o tratar cualquier afección médica. Para el diagnóstico y tratamiento de todas y cada una de las afecciones médicas debe consultarse a un médico colegiado.

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