Evaluación de la lesión de rodilla
Un historial detallado puede ayudar a delimitar la naturaleza de la lesión, incluyendo:
- soporte de peso - ¿soportaba peso la extremidad en el momento de la lesión?
- tensión en la articulación - ¿existía una tensión en varo o en valgo o una fuerza de rotación que actuara a través de la rodilla en el momento de la lesión?
- lesiones por torsión sin contacto
- lesión por torsión de rodilla extendida
- las causas incluyen una subluxación o luxación rotuliana
- especialmente en el caso de pacientes con rótula alta, en los que la rótula está anormalmente alta en relación con el fémur
- en esta situación, la rótula no está bien encajada en el surco troclear y corre un mayor riesgo de lesionarse
- lesión por torsión de la rodilla flexionada
- las causas incluyen la rotura del menisco o del LCA
- impacto - ¿hubo impacto con el suelo, con un adversario o con otra estructura?
- Por ejemplo, la mayoría de las roturas del ligamento cruzado anterior son lesiones por torsión sin contacto.
- pregunte por el lugar del contacto:
- golpe en la cara anterior de la rodilla
- golpe en la rodilla hiperextendida:
- las causas incluyen lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) o de la esquina posterolateral
- golpe en la rodilla flexionada (como en una lesión en el salpicadero):
- las causas incluyen la lesión del ligamento cruzado posterior (LCP)
- golpe en la cara lateral de la rodilla (lesión en valgo)
- provocaría un estiramiento repentino de las estructuras del lado medial de la rodilla
- ligamento colateral medial superficial con mayor riesgo de lesión
- golpe en la cara medial de la rodilla (lesión en varo)
- aumenta la tensión en la parte externa de la rodilla
- posible lesión de la esquina posterolateral
- lugar del dolor de rodilla
- si dolor medial de rodilla
- si se trata de una lesión aguda de rodilla
- lesión del menisco medial, lesión del cartílago articular del compartimento medial o lesión del ligamento colateral medial (LCM)
- si se trata de una lesión crónica, las causas pueden ser:
- Artritis del compartimento medial, bursitis del pie anserino y rotura degenerativa del menisco medial.
- si hay dolor lateral de rodilla
- si se trata de una lesión aguda de rodilla, las causas pueden ser:
- rotura del menisco lateral, lesión del cartílago articular del compartimento lateral o lesión de la esquina posterolateral (para incluir el ligamento colateral del peroné)
- si se trata de una lesión crónica de rodilla, las causas pueden ser:
- Artritis del compartimento lateral, bursitis del bíceps y rotura degenerativa del menisco lateral.
- en caso de dolor anterior de rodilla
- si se trata de una lesión aguda, las causas pueden ser
- subluxación o luxación rotuliana y lesiones condrales rotulianas o del surco troclear
- la rotura del tendón rotuliano debe considerarse si el paciente tiene entre 30 y 45 años de edad
- la rotura del cuádriceps es más probable entre los 45 y 60 años de edad
- si la lesión es crónica, las causas incluyen
- condromalacia de la articulación patelofemoral (artritis) y tendinitis rotuliana
- si hay dolor en la parte posterior de la rodilla
- si la lesión es aguda, las causas incluyen
- lesiones de la cápsula posterior, lesión del ligamento cruzado posterior o rotura del menisco del cuerno posterior
- si la lesión es crónica, las causas pueden ser:
- rotura del menisco del cuerno posterior o quiste de Baker (poplíteo)
- sonido y sensación - ¿sintió u oyó el paciente un "chasquido" o "desplazamiento" en la rodilla?
- un "chasquido" suele producirse con la rotura del ligamento cruzado anterior (LCA)
- puede producirse un "desplazamiento" con la rotura del LCA o la luxación de la rótula
- detalles posteriores a la lesión - los antecedentes de colapso, incapacidad para seguir jugando o incapacidad para soportar peso después de la lesión hacen sospechar una fractura o una lesión de ligamentos de alto grado
- inflamación de la rodilla - ¿hubo hinchazón y con qué rapidez se produjo?
- un derrame que se desarrolla rápidamente en pocas horas, lo más probable es que indique una hemartrosis
- la fuente de la hemorragia puede proceder de los vasos de un ligamento cruzado roto o de una fractura ósea dentro de la cápsula articular. En este último caso, puede observarse una lipohemartrosis en una radiografía simple lateral en decúbito supino.
- un derrame de evolución más lenta o al día siguiente es más probable que se trate de una sinovitis traumática asociada a desgarros meniscales y patología condral
- evaluación basada en la edad del paciente y la cronicidad del derrame:
- si se trata de un derrame agudo
- si se trata de una lesión traumática en un paciente joven, lo más frecuente es que se trate de una rotura del ligamento cruzado anterior, seguida de roturas de menisco y subluxaciones rotulianas
- si se trata de una lesión traumática en pacientes mayores, las causas incluyen roturas de menisco, fracturas de la meseta tibial, agravamiento de procesos artríticos subyacentes o lesiones de ligamentos
- si se trata de un derrame crónico
- en los derrames crónicos (incluidos los que presentan un traumatismo evidente), las causas pueden ser un proceso osteoartrítico subyacente, un proceso inflamatorio, una infección o un tumor
- el calor o el enrojecimiento de la articulación pueden ser indicativos de una infección o un proceso inflamatorio
- puede estar indicada la aspiración de la rodilla afectada para evaluar el líquido sinovial - puede evaluar un derrame en una rodilla aguda para confirmar la hemartrosis
- los derrames sanguinolentos suelen ser más compatibles con un traumatismo o un tumor (sinovitis villonodular pigmentada)
- el quiste de Baker puede indicar inflamación en otra parte de la articulación y que este líquido se ha filtrado posteriormente en la rodilla en el espacio entre el brazo directo del tendón semimembranoso y la cabeza medial del tendón gastrocnemio
- chasquido, bloqueo e inestabilidad
- puede producirse un chasquido doloroso en caso de rotura del menisco o de patología condral
- el bloqueo verdadero indica un bloqueo mecánico a la extensión por un fragmento meniscal desplazado o un cuerpo suelto
- una rotura de menisco suele provocar la pérdida de la amplitud final del movimiento
- un cuerpo suelto puede causar bloqueo en grados variables de flexión
- una rodilla que funciona bien en el eje anteroposterior pero que cede con los movimientos de rotación (a menudo sin dolor) sugiere una deficiencia del LCA
- una rodilla que se siente inestable al bajar escaleras o caminar cuesta abajo sugiere una deficiencia del ligamento cruzado posterior (LCP) o una patología patelofemoral
- tenga en cuenta que el "ceder" también puede ser secundario a una inhibición muscular relacionada con el dolor
- ¿alguna lesión previa?
- puede tener síntomas secundarios a una lesión previa o a una intervención quirúrgica previa
- es necesario determinar si los cambios en la inflamación o el movimiento, en comparación con la rodilla contralateral normal, son agudos o crónicos
- si hay lesiones ligamentosas previas, con o sin cirugía, existe un mayor riesgo de volver a lesionar estructuras y causar otras lesiones secundarias
- si ha habido una reparación medniscal previa, existe un alto riesgo de desarrollar artritis en el mismo compartimento, lo que puede provocar dolor e hinchazón con las actividades.
Exploración física
Puede resultar difícil en el contexto agudo y puede ser necesario repetirla varios días después de la lesión.
La exploración incluye la evaluación de la carga de peso, la inspección, la palpación en busca de sensibilidad y derrame, la evaluación de la amplitud de movimiento y la fuerza muscular, y pruebas especiales para excluir lesiones específicas, como:
- Rotura del LCA - Pruebas de Lachman y de desplazamiento de pivote
- Lesión del LCP: prueba de tracción posterior y hundimiento posterior
- lesión del ligamento colateral: pruebas de esfuerzo en varo y en valgo
- lesión meniscal - prueba de McMurray
- luxación rotuliana - prueba de aprehensión rotuliana
Investigación
En el contexto agudo, el examen de la rodilla es difícil y la historia clínica y las investigaciones son los medios más útiles para establecer un diagnóstico.
Una serie de radiografías simples de la rodilla consta de cuatro vistas:
- anterior-posterior, lateral, intercondílea y patelofemoral, y es la primera investigación ideal en el contexto de una lesión aguda de rodilla.
- buscar fracturas de los cóndilos femorales, de la meseta tibial y lesiones por avulsión
- en el contexto hiperagudo, generalmente sólo se obtienen dos vistas: anterior posterior y lateral
- de acuerdo con las normas de Ottawa sobre la rodilla, está indicada una serie de radiografías de la rodilla en personas que hayan sufrido una lesión de rodilla y presenten alguno de los siguientes síntomas:
- edad de 55 años o más
- sensibilidad aislada de la rótula (ningún otro hueso de la rodilla aparte de la rótula)
- sensibilidad en la cabeza del peroné
- incapacidad para flexionarse hasta 90
- incapacidad para soportar peso, tanto inmediatamente como en el servicio de urgencias, durante 4 pasos
- en algunos casos puede ser útil realizar una tomografía computarizada (TC), sobre todo para detectar fracturas ocultas o intraarticulares antes de la intervención quirúrgica
Resonancia magnética: la mejor investigación para evaluar las lesiones ligamentosas; son útiles para determinar un diagnóstico cuando hay dudas
- son especialmente útiles para el diagnóstico de lesiones agudas, en las que la hemorragia y el edema se observan por un aumento de la captación de señal en las exploraciones de RM
Aspiración: puede utilizarse para diferenciar una hemartrosis de una sinovitis.
TC
- la más utilizada para evaluar patología ósea significativa - la mejor investigación para fracturas si las radiografías son equívocas
- En la investigación de lesiones agudas de rodilla se incluye la evaluación de fracturas, tumores y evaluaciones posquirúrgicas en las que no es posible realizar una RM (pacientes con marcapasos, metal significativo alrededor de la rodilla).
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