Evolución y tratamiento de la ciática

En general, la evolución clínica de la ciática aguda es favorable y la mayor parte del dolor y la discapacidad asociada desaparecen en el plazo de dos semanas (1)

• aproximadamente el 50 % de los pacientes con ciática aguda incluidos en los grupos de placebo de ensayos aleatorizados sobre intervenciones no quirúrgicas notificaron una mejoría en un plazo de 10 días y alrededor del 75 % notificaron una mejoría tras cuatro semanas
• Por lo tanto, en la mayoría de los pacientes el pronóstico es bueno, pero, al mismo tiempo, una proporción considerable (hasta el 30 %) sigue padeciendo dolor durante un año o más

Se debe tranquilizar a los pacientes asegurándoles que los síntomas son autolimitados y que, por lo general, desaparecen sin necesidad de medidas específicas. Se les debe aconsejar que se mantengan activos y que continúen con sus actividades diarias habituales (1).

Por lo tanto, el tratamiento inicial puede ser conservador, y no se justifica realizar pruebas exhaustivas en un primer momento. El objetivo principal del tratamiento conservador es reducir el dolor, ya sea mediante analgésicos o reduciendo la presión sobre la raíz nerviosa. Existe consenso en que el tratamiento inicial debe ser conservador durante unas 6-8 semanas (1). Los pilares del tratamiento conservador son (1):

• explicar la causa de los síntomas y tranquilizar a los pacientes asegurándoles que los síntomas suelen remitir con el tiempo sin necesidad de medidas específicas
• aconsejar que se mantengan activos y continúen con sus actividades diarias; unas pocas horas de reposo en cama pueden proporcionar cierto alivio sintomático, pero no aceleran la recuperación
• prescribir fármacos, si es necesario, siguiendo cuatro pasos: (1) paracetamol; (2) antiinflamatorios no esteroideos; (3) tramadol, paracetamol o un antiinflamatorio no esteroideo en combinación con codeína; y (4) morfina
• derivar inmediatamente a un neurocirujano en casos de síndrome de la cola de caballo o de paresia aguda grave o paresia progresiva (en el plazo de unos días)
• derivar al neurólogo, neurocirujano o cirujano ortopédico para que se considere la posibilidad de una intervención quirúrgica en casos de dolor radicular intratable (que no responda a la morfina) o si el dolor no remite tras 6-8 semanas de tratamiento conservador

Se pueden considerar las inyecciones epidurales de esteroides para los pacientes en la fase aguda de la enfermedad (2).

Sin embargo, varias revisiones sistemáticas han analizado diversas opciones terapéuticas (1):

• relación entre beneficios y riesgos: reposo en cama
• probablemente beneficioso: mantenerse activo, en contraposición al reposo en cama
• eficacia desconocida: analgésicos o antiinflamatorios no esteroideos, acupuntura, inyecciones epidurales de esteroides, manipulación espinal, terapia de tracción, fisioterapia, tratamiento conductual, tratamiento multidisciplinar

Los siguientes pacientes deben ser derivados a un especialista para evaluar la posibilidad de una intervención quirúrgica

• pacientes que no responden a la morfina
• si el dolor no mejora tras 6-8 semanas de tratamiento conservador (1)

Según las directrices neerlandesas, se debe ofrecer la cirugía a los pacientes que no mejoren tras 6 semanas de tratamiento conservador (3). Intervenciones quirúrgicas destinadas a aliviar la presión sobre las raíces nerviosas:

• laminectomía
• discectomía
• quimionucleólisis
• técnicas percutáneas

El NICE afirma (5):

• considerar la descompresión espinal en personas con ciática cuando el tratamiento no quirúrgico no haya mejorado el dolor ni la función y sus hallazgos radiológicos sean compatibles con los síntomas de la ciática

Notas:

• ecirugía precoz frente a tratamiento conservador prolongado en pacientes con ciática causada por una hernia discal lumbar
  • Un ensayo controlado aleatorio (ECA) comparó la cirugía temprana con el tratamiento conservador prolongado en pacientes con ciática secundaria a una hernia discal lumbar (2)
    • la cirugía precoz proporcionó un alivio más rápido del dolor y una recuperación percibida más rápida
    • sin embargo, los resultados al cabo de un año del grupo quirúrgico fueron similares a los de los pacientes que comenzaron con tratamiento conservador y se sometieron a cirugía solo si los síntomas no mejoraban
  • A corto plazo, la cirugía precoz redujo la discapacidad, el dolor de pierna y el dolor de espalda en mayor medida que el tratamiento conservador (3)
    
    
• El NICE ha publicado unas directrices sobre el tratamiento farmacológico de la ciática (5). A continuación se resumen las recomendaciones del NICE:
  • no se deben recetar gabapentinoides, otros antiepilépticos, corticosteroides orales ni benzodiazepinas para el tratamiento de la ciática, ya que no hay evidencia general de beneficio y sí hay evidencia de efectos nocivos
  • no se deben recetar opioides para el tratamiento de la ciática crónica
  • si una persona ya está tomando opioides, gabapentinoides o benzodiazepinas para la ciática, explíquele los riesgos de seguir tomando estos medicamentos
    • como parte de la toma de decisiones compartida sobre si suspender los opioides, los gabapentinoides o las benzodiazepinas para la ciática, comente con la persona los problemas asociados a la abstinencia
  • tenga en cuenta el riesgo de efectos adversos y la evidencia limitada de beneficios derivados del uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINE) en la ciática
    • Si se recetan AINE para la ciática:
      • tener en cuenta las posibles diferencias en cuanto a la toxicidad gastrointestinal, hepática y cardiorrenal, así como los factores de riesgo de la persona, incluida la edad
      • considerar la realización de una evaluación clínica adecuada, el seguimiento continuo de los factores de riesgo y el uso de un tratamiento gastroprotector
      • utilice la dosis mínima eficaz durante el menor tiempo posible

Para consultar las directrices del NICE sobre el tratamiento del dolor crónico (dolor que dura más de 3 meses), véase el enlace adjunto.

Referencia:

1. Koes BW et al. Diagnóstico y tratamiento de la ciática. BMJ. 23 de junio de 2007; 334(7607):1313-7.
2. Stafford MA et al. Ciática: revisión de la historia clínica, la epidemiología, la patogénesis y el papel de la inyección epidural de esteroides en el tratamiento. British Journal of Anaesthesia 2007; 99(4):461-473
3. Peul WC et al. Cirugía frente a tratamiento conservador prolongado para la ciática. N Engl J Med, 31 de mayo de 2007; 356:2245-56.
4. Peul WC et al. Tratamiento conservador prolongado frente a cirugía temprana en pacientes con ciática derivada de una hernia discal lumbar: análisis de coste-utilidad junto con un ensayo controlado aleatorizado. BMJ. 14 de junio de 2008; 336(7657):1351-4.
5. NICE (agosto de 2026). Dolor lumbar y ciática en mayores de 16 años: evaluación y tratamiento