Evitar eventos cardiovasculares mediante terapia combinada en pacientes con hipertensión sistólica (ACCOMPLISH)

• el ensayo "Evitar eventos cardiovasculares mediante terapia combinada en pacientes con hipertensión sistólica" (ACCOMPLISH) se diseñó para comprobar la hipótesis de que el tratamiento con un inhibidor de la ECA combinado con amlodipino tendría mejores resultados cardiovasculares que el tratamiento con el mismo inhibidor de la ECA combinado con un diurético tiazídico
  • los trabajos experimentales han demostrado que el bloqueante de los canales del calcio amlodipino aumenta eficazmente la disponibilidad de óxido nítrico endotelial vascular
    • otros estudios han demostrado que los efectos combinados del amlodipino y de un inhibidor de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) sobre el óxido nítrico son mayores que los efectos de cualquiera de los dos fármacos por separado
• en un ensayo aleatorizado a doble ciego, 11.506 pacientes hipertensos con alto riesgo cardiovascular fueron asignados a recibir tratamiento con benazepril más amlodipino o benazepril más hidroclorotiazida
  • el objetivo primario fue la combinación de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal, ictus no mortal, hospitalización por angina de pecho, reanimación tras parada cardiaca súbita y revascularización coronaria
• Las características basales de los dos grupos fueron similares. El ensayo se interrumpió prematuramente tras un seguimiento medio de 36 meses, cuando se superó el límite de la regla de interrupción preespecificada.
  • la presión arterial media tras el ajuste de dosis fue de 131,6/73,3 mm Hg en el grupo de benazepril-amlodipino y de 132,5/74,4 mm Hg en el grupo de benazepril-hidroclorotiazida
  • se produjeron 552 eventos de desenlace primario en el grupo de benazepril-amlodipino (9,6%) y 679 en el grupo de benazepril-hidroclorotiazida (11,8%), lo que representa una reducción del riesgo absoluto con el tratamiento de benazepril-amlodipino del 2,2% y una reducción del riesgo relativo del 19,6% (cociente de riesgos instantáneos, 0,80; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,72 a 0,90; P<0,001)
  • para el objetivo secundario de muerte por causas cardiovasculares, infarto de miocardio no mortal e ictus no mortal, el cociente de riesgos fue de 0,79 (IC del 95%, 0,67 a 0,92; P=0,002)
• los autores del estudio concluyeron que este ensayo demuestra que el tratamiento combinado con benazepril más amlodipino es superior al tratamiento con benazepril más hidroclorotiazida en la reducción del riesgo de acontecimientos cardiovasculares y de muerte entre los pacientes hipertensos de alto riesgo.

Notas:

• ¿cómo se comparan los resultados de este ensayo con los observados en el estudio ALLHAT?
  • en ALLHAT, el tratamiento con amlodipino y clortalidona tuvo efectos similares sobre la mortalidad y las tasas de ictus e infarto de miocardio (2)
  • dos posibles explicaciones de la diferencia entre los resultados de este ensayo y los del ALLHAT
    • la clortalidona (que se utilizó en ALLHAT) puede diferir de la hidroclorotiazida (que se utilizó en el ensayo ACCOMPLISH) en su efecto sobre los resultados independientemente de su efecto sobre la presión arterial
    • la combinación de amlodipino con un fármaco que inhibe el sistema renina-angiotensina, en comparación con la monoterapia con amlodipino, puede proporcionar efectos beneficiosos únicos

Referencia:

• 1. Jamerson K et al. Benazepril plus amlodipine or hydrochlorothiazide for hypertension in high-risk patients.N Engl J Med. 2008 Dic 4;359(23):2417-28.
• 2. Responsables y coordinadores de ALLHAT para el grupo de investigación colaborativa ALLHAT. Major outcomes in high-risk hypertensive patients randomized to angiotensin-converting enzyme inhibitor or calcium channel blocker vs diuretic: the Antihypertensive and Lipid Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT). JAMA 2002;288:2981-2997.