MANEJO DEL ASMA AGUDA EN NIÑOS DE 1 AÑO O MÁS (el manejo del asma aguda en niños menores de 1 año debe estar bajo la dirección de un pediatra respiratorio)
Debe evaluarse la gravedad del asma y, si un paciente presenta signos y síntomas de varias categorías, debe tratarse siempre según sus características más graves (1).
Aguda moderada:
- SpO2 >92
- FEM >50% mejor o previsto
- Frecuencia cardiaca
- <125 (>5 años) o
- <140 (1-5 años)
- Frecuencia respiratoria
- <30 respiraciones/min (>5 años) o
- <40 (1-5 años)
Grave aguda:
- SpO2 <92
- FEM 33-50% mejor o previsto
- No puede completar frases en una sola respiración o le falta el aire para hablar o alimentarse
- Frecuencia cardiaca
- >125 (>5 años) o
- >140 (1-5 años)
- Frecuencia respiratoria
- >30 respiraciones/min (>5 años) o
- >40 (1-5 años)
Peligro para la vida:
- SpO2 <92
- FEM <33% mejor o previsto
- Tórax silencioso
- Cianosis
- Esfuerzo respiratorio deficiente
- Hipotensión
- Agotamiento
- Confusión
Criterios de admisión:
- aumentar la dosis de agonista beta2 administrando una inhalación cada 30-60 segundos, según la respuesta, hasta un máximo de diez inhalaciones
- los padres/cuidadores de niños con un ataque agudo de asma en casa y síntomas no controlados con hasta 10 inhalaciones de salbutamol a través de un IDMp y una cámara espaciadora, deben buscar atención médica urgente
- si los síntomas son graves, se deben administrar dosis adicionales de broncodilatador según sea necesario mientras se espera la atención médica
- los paramédicos que atiendan a niños con un ataque agudo de asma deben administrar salbutamol nebulizado, utilizando un nebulizador accionado por oxígeno si los síntomas son graves, mientras trasladan al niño al servicio de urgencias
- los niños con asma grave o potencialmente mortal deben ser trasladados urgentemente al hospital
- considerar el tratamiento intensivo hospitalario de los niños con SpO2 <92% en aire tras el tratamiento broncodilatador inicial
Deben registrarse los siguientes signos clínicos:
- frecuencia del pulso - el aumento de la taquicardia generalmente denota un empeoramiento del asma; una caída de la frecuencia cardiaca en el asma potencialmente mortal es un evento preterminal
- frecuencia respiratoria y grado de disnea - es decir, demasiado disnea para completar frases en una sola respiración o para alimentarse
- uso de los músculos accesorios de la respiración, que se observa mejor palpando los músculos del cuello
- cantidad de sibilancias, que pueden ser bifásicas o menos evidentes a medida que aumenta la obstrucción de las vías respiratorias
- grado de agitación y nivel de consciencia - tranquilizar siempre con calma
NB Los signos clínicos se correlacionan mal con la gravedad de la obstrucción de las vías respiratorias. Algunos niños con asma aguda grave no parecen angustiados.
Manejo inicial - asma aguda
- Oxígeno
- los niños con asma potencialmente mortal o SpO2 <94% deben recibir oxígeno de alto flujo a través de una mascarilla facial ajustada o una cánula nasal con flujos suficientes para alcanzar saturaciones normales de 94-98%.
Broncodilatadores:
- los agonistas beta2 inhalados son el tratamiento de primera línea para el asma aguda en niños
- la opción preferida en niños con asma leve a moderada es un IDMp + cámara espaciadora
- individualizar la dosis del fármaco en función de la gravedad y ajustarla según la respuesta del paciente
- si los síntomas son refractarios al tratamiento inicial con beta2 agonistas, añadir bromuro de ipratropio (250 microgramos/dosis mezclados con la solución nebulizada de beta2 agonistas)
- deben administrarse dosis repetidas de bromuro de ipratropio precozmente para tratar a los niños que responden mal a los agonistas beta2
- considerar la adición de 150 mg de sulfato de magnesio a cada solución nebulizada de salbutamol e ipratropio en la primera hora en niños con síntomas de asma grave aguda de corta duración que presenten una SpO2 <92%.
- suspender los agonistas beta2 de acción prolongada cuando se requieran agonistas beta2 de acción corta con una frecuencia superior a cuatro horas
Tratamiento con corticoides:
Administrar corticoides orales precozmente en el tratamiento de las crisis asmáticas agudas en niños
- utilizar una dosis de 10 mg de prednisolona en niños menores de 2 años, 20 mg en niños de 2 a 5 años y 30-40 mg en niños mayores de 5 años
- los que ya reciben comprimidos de esteroides de mantenimiento deben recibir 2 mg/kg de prednisolona hasta una dosis máxima de 60 mg
- repetir la dosis de prednisolona en los niños que vomiten y considerar los corticoides intravenosos en los que no puedan retener la medicación ingerida por vía oral
- suele bastar con un tratamiento de hasta tres días, pero la duración del tratamiento debe ajustarse al número de días necesarios para la recuperación. La reducción progresiva es innecesaria a menos que el tratamiento con corticoides supere los 14 días.
Tratamiento de segunda línea del asma aguda:
- considerar la adición precoz de una dosis única en bolo de salbutamol intravenoso (15 microgramos/kg en 10 minutos) en una crisis asmática grave en la que el paciente no haya respondido al tratamiento inhalado inicial.
- la aminofilina no se recomienda en niños con asma aguda de leve a moderada
- considerar la aminofilina en niños con asma grave o potencialmente mortal que no responden a dosis máximas de broncodilatadores y esteroides
- en niños que no responden bien a los tratamientos de primera línea, considerar la adición de sulfato de magnesio intravenoso como tratamiento intravenoso de primera línea (40 mg/kg/día)
PLANIFICACIÓN DEL ALTA Y SEGUIMIENTO
- Los niños pueden ser dados de alta cuando estén estables con broncodilatadores inhalados cada 3-4 horas que pueden continuar en casa. El FEM y/o el VEF1 deben ser >75% del mejor o del predicho y la SpO2 >94%.
- Organizar el seguimiento por los servicios de atención primaria en un plazo de dos días laborables.
- Organizar el seguimiento en una clínica pediátrica de asma en un plazo de uno a dos meses.
- Remitir al paciente a un especialista en enfermedades respiratorias pediátricas en caso de riesgo vital.
El tratamiento del asma aguda en niños menores de 1 año debe estar bajo la dirección de un pediatra respiratorio.
Referencia:
- British Thoracic Society (BTS)/Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) 2019. Guía británica sobre el manejo del asma. Una guía clínica nacional.