BNP en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca

• la directriz clínica del NICE sobre ICC el uso del BNP como herramienta diagnóstica de la insuficiencia cardíaca (1,2)
  • derivar urgentemente a los pacientes con sospecha de insuficiencia cardíaca e infarto de miocardio (IM) previo, para que se sometan a una ecocardiografía Doppler transtorácica 2D y a una evaluación especializada en el plazo de 2 semanas (1)
  • derivar urgentemente a las personas con sospecha de insuficiencia cardíaca y un nivel de NT-proBNP superior a 2.000 ng/litro (236 pmol/litro), para que se sometan a una evaluación especializada y a una ecocardiografía transtorácica en un plazo de 2 semanas, ya que los niveles muy elevados de NT-proBNP conllevan un mal pronóstico
    
    
  • remitir a las personas con sospecha de insuficiencia cardíaca y un nivel de NT-proBNP entre 400 y 2.000 ng/litro (47 a 236 pmol/litro) a una evaluación especializada y una ecocardiografía transtorácica en un plazo de 6 semanas
    
    
  • revisar las causas alternativas de los síntomas de insuficiencia cardíaca en personas con niveles de NTproBNP inferiores a 400 ng/litro. Si persiste la preocupación de que los síntomas puedan estar relacionados con la insuficiencia cardíaca, consultar con un médico subespecializado en insuficiencia cardíaca.
    
    
  • realizar una ecocardiografía transtorácica para excluir valvulopatías importantes, evaluar la función sistólica (y diastólica) del ventrículo (izquierdo) y detectar derivaciones intracardíacas
    • si la ecocardiografía transtorácica produce una imagen deficiente
      • considerar métodos alternativos de obtención de imágenes del corazón (por ejemplo, angiografía con radionúclidos [exploración de adquisición multigated], resonancia magnética cardiaca o ecocardiografía transoesofágica)
        
        
  • tener en cuenta que:
    • la obesidad, el origen familiar africano o afrocaribeño, o el tratamiento con diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), betabloqueantes, antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA) o antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) pueden reducir los niveles de péptidos natriuréticos séricos
      
      
    • los niveles elevados de péptidos natriuréticos séricos pueden tener causas distintas de la insuficiencia cardíaca (por ejemplo, edad superior a 70 años, hipertrofia ventricular izquierda, isquemia, taquicardia, sobrecarga ventricular derecha, hipoxemia [incluida la embolia pulmonar], disfunción renal [FGe inferior a 60 ml/minuto/1,73m2], sepsis, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, diabetes o cirrosis hepática)
      
      
    • el nivel de péptido natriurético sérico no diferencia entre insuficiencia cardiaca debida a disfunción sistólica ventricular izquierda e insuficiencia cardiaca con fracción de eyección ventricular izquierda preservada

Notas:

• en los pacientes del servicio de urgencias con disnea, las concentraciones de BNP y de proBNP aminoterminal tuvieron una precisión diagnóstica similar para detectar pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva (3,4)
  
  
• BNP y proBNP y riesgo cardiovascular
  • las concentraciones más elevadas de BNP o proBNP se asocian sistemáticamente a un mayor riesgo de muerte y de eventos cardiovasculares (5)
    • concentraciones de proBNP >= 100 ng/l aumentan el riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes con o sin enfermedad arterial coronaria estable (6)
  • también hay pruebas de que el pro-BNP es un marcador de mortalidad a largo plazo en pacientes con enfermedad coronaria estable y proporciona información pronóstica por encima de la proporcionada por los factores de riesgo cardiovascular convencionales y el grado de disfunción sistólica ventricular izquierda (7)
  • BNP y toponina cardiaca en adultos mayores sanos (13)
    • un estudio investigó el valor pronóstico de los niveles detectables de troponina T cardiaca (TnT) y de péptido natriurético tipo N-terminal pro-B (NT-proBNP) elevados en una población de adultos mayores que vivían en la comunidad
      • reveló que los adultos aparentemente los adultos sanos con niveles detectables de TnT o elevados de NT-proBNP tienen un mayor riesgo de muerte
      • aquellos con elevaciones tanto de TnT como de NT-proBNP tienen un riesgo aún mayor, y el aumento del riesgo persiste durante años
  • proBNP y riesgo cardiovascular en la diabetes tipo 2 (14)
    • El NT-proBNP fue un biomarcador con capacidad discriminatoria para predecir tanto la muerte como los eventos CV con la misma exactitud que un modelo de riesgo multivariable en pacientes con DMT2 con comorbilidad de ECV y/o ERC. El NT-proBNP mejoró significativamente la estratificación del riesgo de los pacientes con DMT2 de alto riesgo cuando se añadió al modelo multivariable de predicción del riesgo.
      
      
• la medición de BNP fue superior a la determinación ecocardiográfica bidimensional de la FE en la identificación de la ICC, independientemente del valor umbral, en pacientes con disnea aguda (8)
• en pacientes con fibrilación auricular (FA)
  • la presencia de FA se asocia a niveles circulantes de BNP más elevados, lo que sugiere que debería utilizarse un umbral diagnóstico más elevado en pacientes con FA 9)
• es poco probable que los pacientes con un ECG completamente normal y un BNP normal padezcan insuficiencia cardíaca (10)
• BNP y tratamiento de la insuficiencia cardíaca (11):
  • concentraciones bajas de BNP hacen improbable la insuficiencia cardíaca
    • una concentración baja (< 100pg/ml) hace improbable la insuficiencia cardíaca
  • las concentraciones elevadas de BNP en la insuficiencia cardíaca predicen un mal pronóstico
    • el BNP plasmático parece ser el predictor individual más útil del pronóstico. Un nivel muy elevado con un tratamiento farmacológico óptimo (superior a 500 pg/ml) indica un mal pronóstico, y un nivel bajo (inferior a 100 pg/ml) indica que el paciente evolucionará favorablemente.
  • reducir los niveles de BNP mediante un tratamiento agresivo mejora el resultado clínico
    • el tratamiento con un diurético, un inhibidor de la ECA o un bloqueante de los receptores de angiotensina (BRA) reduce la concentración, y los betabloqueantes pueden aumentar inicialmente la concentración en sangre, pero luego disminuirla. La reducción de la excreción de BNP en caso de disfunción renal grave (creatinina superior a 200 ìmol/l) puede contribuir a aumentar los niveles plasmáticos de BNP.
    • Los pacientes con insuficiencia cardíaca obtienen mejores resultados si el médico conoce la concentración plasmática de BNP e intenta reducirla a un nivel bajo (<100 pg/ml) mediante un uso más agresivo de betabloqueantes e inhibidores de la ECA o ARA-II.
  • El BNP no se recomienda para el cribado de la disfunción cardiaca en la población general.
  • NICE afirma que (1):
    • considerar la medición del NT-proBNP (péptido natriurético N-terminal pro-B) como parte de un protocolo de optimización del tratamiento sólo en un entorno de atención especializada para personas menores de 75 años que padecen insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida y un FGe superior a 60 ml/min/1,73m2
• obesidad y péptidos natiuréticos
  • el principal factor de confusión en la interpretación de los péptidos natriuréticos es la presencia simultánea de obesidad, que se asocia a niveles de BNP/NT-proBNP inferiores a los esperados por la gravedad de la insuficiencia cardíaca (14)

Referencias:

• (1) NICE (agosto de 2010). insuficiencia cardiaca crónica
• (2) NICE (septiembre 2018).Insuficiencia cardiaca crónica en adultos: diagnóstico y manejo
• (3) Mueller T et al. Precisión diagnóstica del péptido natiurético tipo B y del proBNP aminoterminal en el diagnóstico de urgencia de la insuficiencia cardíaca. Heart 2005; 91: 606-12
• (4) Moe GW et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide testing improves the management of patients with suspected acute heart failure: primary results of the Canadian prospective randomized multicenter IMPROVE-CHF study.Circulation. 2007 Jun 19;115(24):3103-10.
• (5) Marz W et al. N-terminal pro-B-type natriuretic peptide predicts total and cardiovascular mortality in individuals with or without stable coronary artery disease: the Ludwigshafen Risk and Cardiovascular Health Study.Clin Chem. 2007 Jun;53(6):1075-83.
• (6) Doust JA et al. How well des B-type natriuretic peptide predict death and cardiac events in patients with heart failure: systematic review. BMJ 2005;330:625
• (7) Kragelund C et al. N-terminalpro-B-type natriuretic peptide and long-term mortality in stable coronary heart disease. N Eng J Med 2005;352:666-75
• (8) Steg PG et al. B-type natriuretic peptide and echocardiographic determination of ejection fraction in the diagnosis of congestive heart failure in patients with acute dyspnea. Chest 2005;128:21-9.
• (9) Knudsen CW et al. Impact of atrial fibrillation on the diagnostic performance of B-type natriuretic peptide concentration in dyspneic patients: an analysis from the Breathing Not Properly Multinational Study. J Am Coll Cardiol 2005;46:838-44
• (10) Comentario. Evidence Based Medicine 2006; 11:117.
• (11) Fundación Británica del Corazón (noviembre de 2008). The roel of B-type natriuretic peptide (BNP) in the management of heart failure.
• (12) Daniels LB et al. La troponina T cardiaca mínimamente elevada y el péptido natriurético tipo pro-B N-terminal elevado predicen la mortalidad en adultos mayores: resultados del Rancho Bernardo StudyJ Am Coll Cardiol. 2008 Aug 5;52(6):450-9.
• (13) Malachias MVB, Jhund PS, Claggett BL, et al.NT-proBNP predice por sí solo la muerte y los episodios cardiovasculares en pacientes de alto riesgo con diabetes mellitus tipo 2. J Am Heart Assoc. 2020;9:e017462. DOI: 10.1161/JAHA.120.017462
• (14) Daniels L et al. Cómo afecta la obesidad a los puntos de corte del péptido natriurético tipo B en el diagnóstico de la insuficiencia cardíaca aguda. Resultados del estudio multinacional Breathing Not Properly. Am Heart J. 2006 mayo;151(5):999-1005.