Recomendaciones sobre las investigaciones diagnósticas que deben emplearse en caso de sospecha de EP

Las recomendaciones en el diagnóstico incluyen

• en sospecha de EP de alto riesgo
  • TC de urgencia - si el paciente está estable y se dispone inmediatamente de TC o
  • ecocardiografía a pie de cama - si el paciente está inestable o no se dispone inmediatamente de TC
    • normalmente indicará signos indirectos de hipertensión pulmonar aguda y sobrecarga ventricular derecha si la TEP aguda es la causa de la inestabilidad hemodinámica
    • ocasionalmente pueden detectarse trombos cardíacos derechos en tránsito en la ecocardiografía transtorácica
    • si está disponible, se puede realizar un ecocardiograma transesofágico para permitir la visualización directa de un trombo en la arteria pulmonar (1)
      
      
• en caso de sospecha de EP no de alto riesgo
  • inicialmente se debe evaluar la probabilidad clínica de EP, ya sea implícitamente o mediante una regla de predicción validada, con el fin de seleccionar una estrategia diagnóstica adecuada para los pacientes hemodinámicamente estables
    • en la probabilidad clínica alta
      • un resultado normal del dímero D no excluye con seguridad la EP (incluso con un ensayo de alta sensibilidad), por lo que no se recomienda la prueba del dímero D
      • la tomografía computarizada multidetector (TCMD) debe ser la prueba de primera línea en estos pacientes
      • si la TCMD es negativa, deben considerarse otras investigaciones diagnósticas antes de suspender el tratamiento específico de la EP
    • en probabilidad clínica intermedia y baja
      • se recomienda la medición del dímero D en plasma, preferiblemente mediante un ensayo de alta sensibilidad; un resultado negativo excluye la embolia pulmonar y la necesidad de pruebas adicionales en aproximadamente el 30% de los pacientes (1,2)
      • en pacientes con prueba de dímero D positiva, realizar una tomografía computarizada multidetector (TCMD) para confirmar la EP (2)

Notas:

El grupo de trabajo para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda de la Sociedad Europea de Cardiología sugiere que la gravedad de la embolia pulmonar aguda debe entenderse en función del riesgo de mortalidad precoz relacionada con la embolia pulmonar aguda, más que en función de la carga anatómica y la forma y distribución de los émbolos intrapulmonares (1).

De ahí que el grupo de trabajo sugiera que los términos utilizados actualmente, como "masiva", "submasiva" y "no masiva", se sustituyan por el nivel estimado de riesgo de muerte precoz relacionada con la EP (durante la fase aguda en el hospital o en un plazo de 30 días) (1).

Inicialmente, los pacientes pueden dividirse en función de la estabilidad hemodinámica en

• EP de alto riesgo
  • el paciente es hemodinámicamente inestable y puede presentar
    • shock o
    • hipotensión persistente - presión arterial sistólica <90 mmHg o una caída de >40 mmHg durante más de 15 minutos no desencadenada por arritmia de nueva aparición, hipovolemia o sepsis
  • constituye una amenaza para la vida
    • requiere estrategias diagnósticas y terapéuticas específicas
    • la mortalidad a corto plazo es >15
      
      
• EP de no alto riesgo
  • el paciente está hemodinámicamente estable
  • puede dividirse en función de la presencia de marcadores de disfunción del VD y/o lesión miocárdica en
    • EP de riesgo intermedio - al menos un marcador de disfunción del VD o de lesión miocárdica es positivo
    • EP de bajo riesgo - todos los marcadores de disfunción del VD y de lesión miocárdica son negativos, la mortalidad a corto plazo relacionada con la EP es <1% (1)

Nota:

• Los principales marcadores utilizados en la estratificación del riesgo de EP de riesgo no alto son:
  • disfunción ventricular derecha
    • Dilatación del VD, hipocinesia o sobrecarga de presión en la ecocardiografía
    • Dilatación del VD en la tomografía computarizada helicoidal
    • Elevación de BNP o NT pro-BNP
    • Presión cardiaca derecha elevada en la CCD
  • lesión miocárdica
    • troponina cardiaca T o I positiva
    • elevación de la proteína humana de unión a ácidos grasos (H-FABP)

Referencias:

1. Torbicki A et al. Guidelines on the diagnosis and management of acute pulmonary embolism: the Task Force for the Diagnosis and Management of Acute Pulmonary Embolism of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J. 2008;29(18):2276-315.
2. Meyer G et al. Embolia pulmonar. BMJ. 2010;340:c1421