Neumonía asociada a la ventilación mecánica (NAV)

La neumonía adquirida en el hospital (NAH) se produce sobre todo en pacientes gravemente debilitados o inmunodeprimidos.

La NAH es una infección respiratoria que se desarrolla más de 48 horas después del ingreso hospitalario.

• Afecta a entre el 0,5% y el 1,0% de los pacientes hospitalizados y es la infección asociada a la asistencia sanitaria (IRAS) que más muertes provoca.
  • se calcula que aumenta la estancia hospitalaria entre 7 y 9 días
• en una proporción de pacientes, la HAP está asociada a la ventilación mecánica, en cuyo caso se denomina neumonía asociada al ventilador (VAP)
  • en los pacientes con NAV, la tasa de mortalidad oscila entre el 24% y el 50%, y aumenta hasta el 76% si la infección está causada por patógenos multirresistentes
  • la NAV representa hasta el 25% de todas las infecciones de las unidades de cuidados intensivos (UCI)
    • el riesgo es mayor al principio de la estancia en la UCI, cuando se calcula que es del 3%/día durante los 5 primeros días de ventilación
      • seguido de un 2%/día hasta el décimo día de ventilación y, a partir de entonces, un 1%/día.

Los microorganismos más frecuentemente aislados de muestras respiratorias de pacientes en los que se sabe o sospecha que padecen PAH son Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcal aureus y Enterobacteriaceae (especialmente Klebsiella, E. coli y Enterobacter spp.).

• los cultivos polimicrobianos son frecuentes en la NAV, hasta en un 60% de los casos estudiados, siendo infrecuentes los anaerobios y los hongos
• cuanto más tiempo pasa un paciente en el hospital, más amplio es el espectro de patógenos probables y más probable es que sean resistentes a múltiples fármacos
  • HAP o VAP de aparición temprana
    • a menudo causada por organismos típicos de la comunidad susceptibles a los antimicrobianos, como Streptococcus pneumoniae o Haemophilus influenzae
  • PAH o NAV de aparición tardía
    • comúnmente causada por P. aeruginosa u otras bacterias Gram negativas oportunistas resistentes a los antimicrobianos o por MRSA
  • sin embargo, hay que tener en cuenta que existe una frecuencia creciente de HAP de aparición precoz causada por patógenos nosocomiales, probablemente como resultado de una hospitalización previa reciente y/o de una terapia antimicrobiana.

Tratamiento antibiótico empírico:

• la elección del tratamiento antibiótico empírico debe basarse en el conocimiento de la naturaleza y los patrones de susceptibilidad de los patógenos prevalentes en esa unidad y también debe tener en cuenta variables como la duración de la estancia hospitalaria (es decir, infección de inicio precoz o tardío), la administración reciente de tratamiento antibiótico y las comorbilidades
• el tratamiento definitivo debe determinarse en función de los resultados de los cultivos y las pruebas de susceptibilidad
• para pacientes con infecciones de aparición precoz (menos de 5 días tras el ingreso hospitalario) que no hayan recibido antibióticos previamente y en ausencia de otros factores de riesgo, el uso de co-amoxiclav o cefuroxima sería apropiado
• para pacientes con infecciones de aparición precoz (menos de 5 días tras el ingreso hospitalario) que hayan recibido antibióticos recientemente y/o que presenten otros factores de riesgo, sería apropiado utilizar una cefalosporina de tercera generación (cefotaxima o ceftriaxona), una fluoroquinolona o piperacilina/tazobactam

NICE ha declarado (2):

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Notas:

• no se ha demostrado un régimen antibiótico óptimo para los pacientes con PAH causada o sospechada por P. aeruginosa. Las opciones de tratamiento incluyen ceftazidima, ciprofloxacino, meropenem y piperacilina/tazobactam.
• si hay probabilidad de infección anaerobia, debe utilizarse metronidazol.

Referencias:

1. Masterton RG et al. Guidelines for the management of hospital-acquired pneumonia in the UK: report of the working party on hospital-acquired pneumonia of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy. J Antimicrob Chemother. 2008 Jul;62(1):5-34.
2. NICE (septiembre de 2019). Neumonía (adquirida en el hospital): prescripción de antimicrobianos.
3. Public Health England (junio de 2021). Managing common infections: guidance for primary care.