El objetivo principal del tratamiento agudo del neumotórax es descartar el neumotórax a tensión y aliviar la disnea (1).
Aunque se trata de una afección frecuente, existen considerables disparidades a nivel mundial en el tratamiento del neumotórax. Por ejemplo, la división del neumotórax en grande o pequeño desempeña un papel importante en la recomendación del tratamiento, pero lamentablemente la definición de lo que constituye un neumotórax "grande" difiere entre las directrices publicadas:
- Definición de neumotórax "grande" de la British Thoracic Society (BTS): >2 cm desde el margen pulmonar hasta la pared torácica a la altura del hilio.
- Definición de neumotórax "grande" del Colegio Americano de Médicos del Tórax (ACCP): ≥3 cm desde el vértice pulmonar hasta la cúpula torácica (1)
Los pacientes con enfermedad pulmonar preexistente toleran peor un neumotórax, y la distinción entre neumotórax espontáneo primario (NPE) y neumotórax espontáneo secundario (NES) debe hacerse en el momento del diagnóstico para orientar el tratamiento adecuado (2).
- Se diagnostica neumotórax espontáneo secundario
- si el paciente tiene más de 50 años y un historial de tabaquismo significativo o
- si hay evidencia de enfermedad pulmonar subyacente en la exploración o en la radiografía de tórax,
Tratamiento de la PSP
- en ausencia de fuga de aire persistente, el PSP se resolverá gradualmente a medida que el aire se reabsorba en los capilares pulmonares
- se ha calculado que la tasa de resolución/reabsorción de los neumotórax espontáneos oscila entre el 1,25% y el 2,2% del volumen del hemitórax cada 24 horas en pacientes tratados de forma conservadora (2)
- tratamiento conservador
- tratamiento de elección para PSP pequeñas sin disnea significativa
- los pacientes asintomáticos seleccionados con PSP grandes también pueden tratarse sólo con observación
- los pacientes con PSP pequeña sin disnea deben ser dados de alta con revisión ambulatoria precoz en 2-4 semanas. Estos pacientes también deben recibir instrucciones claras por escrito para que regresen en caso de que empeore la disnea.
- se recomienda oxígeno suplementario de alto flujo cuando los pacientes ingresan en observación
- intervención activa
- los pacientes con disnea importante asociada a un neumotórax de cualquier tamaño deben someterse a una intervención activa
- en PSP grandes (>2 cm)
- Las directrices británicas recomiendan la aspiración (NA) con aguja (14-16G)
- La NA no debe repetirse a menos que haya dificultades técnicas
- tras una NA fallida, se recomienda la inserción de un drenaje torácico de pequeño calibre (<14 F).
- Las directrices estadounidenses recomiendan insertar un drenaje torácico o un catéter de pequeño calibre
- un ensayo controlado aleatorizado informó de que las tasas de éxito y recurrencia eran similares tanto en la aspiración manual como en la inserción de un drenaje intercostal, pero la aspiración manual se asoció con estancias hospitalarias significativamente más cortas
Tratamiento de la PSS
- es menos probable que la fuga de aire se resuelva espontáneamente, por lo que el tratamiento implica un enfoque más intervencionista debido al mayor riesgo de morbilidad, síntomas y compromiso cardiorrespiratorio
- Las recomendaciones de las directrices del BTS son las siguientes
- todos los pacientes con SSP deben ser hospitalizados durante al menos 24 horas y recibir oxígeno suplementario de acuerdo con las directrices de la BTS sobre el uso de oxígeno
- aspiración con aguja - puede intentarse en caso de neumotórax secundario asintomático que mida 1-2 cm en el hilio (la declaración de consenso americana sugiere que esto no es apropiado)
- Inserción de un drenaje torácico de pequeño calibre.
- se recomienda la derivación precoz a un médico especialista en tórax para el tratamiento tanto del neumotórax como de la enfermedad pulmonar subyacente
- aquellos con una fuga de aire persistente deben ser discutidos con un cirujano torácico a las 48 h.
- en los pacientes no aptos para cirugía, se puede considerar la pleurodesis médica o el tratamiento ambulatorio con el uso de una válvula de Heimlich
Estrategias quirúrgicas
- toracotomía abierta y pleurectomía: sigue siendo el procedimiento con la tasa de recurrencia más baja (aproximadamente el 1%) para los neumotórax difíciles o recurrentes.
- la cirugía toracoscópica asistida por vídeo (VATS) con pleurectomía y abrasión pleural se tolera mejor, pero tiene una tasa de recurrencia más alta, de aproximadamente el 5%
- pleurodesis química quirúrgica - se consigue mejor utilizando 5 g de talco graduado estéril, con el que las complicaciones de síndrome de distrés respiratorio del adulto y empiema son raras (2)
Deben repetirse las radiografías de tórax para evaluar la resolución del neumotórax.
Una fístula broncopleural es probable si el pulmón no puede expandirse con el uso de un drenaje torácico, o si la fuga de aire persiste más de 5-7 días. Son susceptibles de infección y deben sellarse quirúrgicamente.
Un neumotórax a tensión es una urgencia médica.
La Sociedad Británica del Tórax ha publicado una serie de diagramas de flujo en los que se detalla el tratamiento de los neumotórax espontáneos.
Referencia: