Oseltamivir en el tratamiento de la gripe no complicada en la comunidad

Uso de antivirales en el tratamiento de adultos y niños con gripe no complicada en la comunidad o en urgencias (1)

1. Gripe no complicada:

• Gripe que se presenta con fiebre, coriza, síntomas generalizados (cefalea, malestar general, mialgia, artralgia) y a veces síntomas gastrointestinales, pero sin ninguna característica de gripe complicada.

2. Gripe complicada:

• Gripe que requiere ingreso hospitalario y/o con síntomas y signos de infección de las vías respiratorias bajas (hipoxemia, disnea, infiltrado pulmonar), afectación del sistema nervioso central y/o exacerbación significativa de una enfermedad subyacente.

Prescripción en atención primaria (1):

• Los médicos de cabecera sólo pueden prescribir medicamentos antivirales para la profilaxis y el tratamiento de la gripe en virtud de la normativa de los Servicios Médicos Generales (SMG) cuando el Director Médico (CMO) haya confirmado que la gripe está circulando en la comunidad. El anuncio del CMO se envía al NHS a través del Sistema Central de Alerta (CAS).
• Los médicos de cabecera pueden recetar medicamentos antivirales a personas que no pertenezcan a los grupos de riesgo especificados, pero que se considere que corren el riesgo de sufrir complicaciones si no se tratan con un medicamento antiviral.

Todos los pacientes deben ser advertidos de los síntomas de la gripe complicada e informados de que deben buscar ayuda médica si su estado empeora. Las siguientes recomendaciones para adultos se refieren a las dosis del recuadro 1. Para la dosificación pediátrica, consulte a un especialista Personas previamente sanas (excluidas las mujeres embarazadas): Sin tratamiento antiviral, o si el médico considera que el paciente tiene un riesgo grave de desarrollar complicaciones graves de la gripe, entonces oseltamivir PO.

Considerar si Factores de riesgo de gripe complicada:

• a. Enfermedad neurológica, hepática, renal, pulmonar y cardiaca crónica.
• b. Diabetes mellitus.
• c. Inmunosupresión grave.
• d. Edad superior a 65 años.
• e. Embarazo (incluido hasta 2 semanas después del parto).
• f. Niños menores de 6 meses.
• g. Obesidad mórbida (IMC >=40).

Se pueden prescribir medicamentos antivirales a los pacientes de los grupos clínicos de riesgo, así como a cualquier persona con riesgo de enfermedad grave y/o complicaciones derivadas de la gripe si no recibe tratamiento (3):

• Es importante que:
  • las personas empiecen a tomar oseltamivir en las 48 horas siguientes al inicio de los síntomas.
  • en el caso de zanamivir, el tratamiento debe iniciarse en las 48 horas siguientes al inicio de los síntomas en adultos y en las 36 horas siguientes en niños mayores de 5 años
  • a los niños mayores de 12 meses y a los adultos que no puedan tragar cápsulas se les puede recetar oseltamivir suspensión oral
  • prescripción para niños menores de 12 meses: Oseltamivir está indicado en niños, incluidos recién nacidos a término, que presenten síntomas típicos de gripe, cuando el virus de la gripe esté circulando en la comunidad
    • se ha demostrado su eficacia cuando el tratamiento se inicia en los dos días siguientes a la aparición de los primeros síntomas
• El diagnóstico clínico de la gripe puede ser difícil dada su similitud de presentación con la COVID-19
  • esta situación complica las recomendaciones de uso de antivirales basadas únicamente en pruebas clínico-epidemiológicas
    • como tal, las pruebas virológicas deben considerarse cada vez más para guiar la gestión de casos y la respuesta al brote

Pacientes gravemente inmunodeprimidos:

• algunos subtipos de gripe se asocian a un mayor riesgo de desarrollar resistencia al oseltamivir; el riesgo de resistencia es mayor en personas gravemente inmunodeprimidas que reciben antivirales, y la selección de antivirales de primera línea en individuos gravemente inmunodeprimidos debe tener en cuenta la cepa de gripe circulante dominante
• oseltamivir PO es el tratamiento de primera línea, a menos que la cepa circulante dominante tenga un mayor riesgo de desarrollar resistencia al oseltamivir, por ejemplo la gripe A(H1N1)pdm09, en cuyo caso se utilizará zanamivir (inhalado (INH))
  • cuando el oseltamivir esté indicado, el fabricante recomienda un tratamiento más prolongado de 75mg PO dos veces al día durante 10 días para pacientes inmunodeprimidos
  • el tratamiento debe iniciarse lo antes posible. Si el estado clínico no mejora, continuar con Zanamivir, tomar una muestra para pruebas de resistencia y considerar otras posibles causas de la falta de mejoría.

Sospecha o confirmación de gripe resistente a oseltamivir en un paciente que requiere tratamiento:

• Zanamivir (INH). El tratamiento debe iniciarse lo antes posible. Manejo de pacientes para los que está indicado zanamivir, que son incapaces de autoadministrarse zanamivir inhalado: Algunos pacientes que normalmente recibirían zanamivir inhalado no pueden utilizarlo, ya sea debido a una enfermedad respiratoria grave subyacente o a la incapacidad para autoadministrarse eficazmente el Diskhaler (R) (esto incluye a los niños menores de 5 años, para los que zanamivir no está autorizado).

Los pacientes gravemente inmunodeprimidos que no puedan tomar zanamivir inhalado deben recibir oseltamivir PO. Dado que tienen un mayor riesgo de desarrollar gripe resistente al oseltamivir, deben ser revisados clínicamente para evaluar la respuesta al tratamiento. Los pacientes en los que se sospeche o se haya confirmado una infección resistente a oseltamivir y que no puedan tomar zanamivir inhalado deben ser considerados para recibir zanamivir IV; esto quedaría fuera de la autorización de comercialización.

RECUADRO 1:

Dosis recomendada de tratamiento con oseltamivir en relación con la función renal (adultos y mayores de 13 años):

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Fuente: Resumen de las características del producto actualizado a febrero de 2019 (*). Las recomendaciones para hemodiálisis, hemo(dia)filtración e insuficiencia renal establecida se basan en la opinión de expertos (++)

Consultar con un especialista sobre el uso de antivirales para el tratamiento de la gripe complicada.

Consulte a un especialista sobre el uso de antivirales en niños con gripe.

Para obtener orientación sobre el uso de antivirales en la profilaxis de la gripe, consulte el artículo vinculado.

Consulte a un especialista sobre el uso de antivirales en casos de inmunosupresión grave.

Para recomendaciones sobre las pruebas y para información sobre grupos clínicos de riesgo y pacientes elegibles para tratamiento en atención primaria a cargo del NHS con oseltamivir o zanamivir, consulte (3): www.gov.uk/government/publications/influenza-treatment-and-prophylaxis-using-anti-viral-agents

Notas:

• Inmunosupresión grave: A continuación se dan ejemplos de inmunosupresión grave relevantes para esta guía. Los grados de inmunosupresión son difíciles de cuantificar y existen variaciones individuales, por lo que esta lista no es exhaustiva:
  • a. Inmunodeficiencia primaria grave
  • b. Quimioterapia o radioterapia actual o reciente (en los últimos 6 meses) para un tumor maligno.
  • c. Receptores de trasplantes de órganos sólidos en tratamiento inmunosupresor
  • d. Receptores de trasplante de médula ósea que estén recibiendo tratamiento inmunosupresor, o en los 12 meses siguientes a recibirlo
  • e. Pacientes con enfermedad de injerto contra huésped en curso
  • f. Pacientes que actualmente reciben corticosteroides sistémicos a dosis altas (equivalentes a >=40 mg de prednisolona al día durante >1 semana en un adulto, o >=2mg/kg/día durante >=1 semana en un niño), y durante al menos 3 meses después de interrumpir el tratamiento.
  • g. Pacientes infectados por el VIH con inmunosupresión grave (CD4<200/µl o <15% del total de linfocitos en un adulto o niño mayor de 5 años; CD4<500/µl o <15% del total de linfocitos en un niño de 1 a 5 años; opinión clínica experta en un niño menor de 1 año).
  • h. Pacientes que estén recibiendo o hayan recibido recientemente (en los últimos 6 meses) otro tipo de tratamiento altamente inmunosupresor o en los que el especialista del paciente considere que están gravemente inmunosuprimidos.

Referencia:

• PHE (noviembre de 2021). PHE guidance on use of antiviral agents for the treatment and prophylaxis of seasonal influenza.
• NHS England (14 de diciembre de 2023). Letter from the Chief Medical Officer and Chief Pharmaceutical Officer - Influenza season 2023/24: Use of antiviral medicines.
• NHS Inglaterra (3 de diciembre de 2024). Carta del Director Médico y del Director Farmacéutico - Temporada de gripe 2024/25: Uso de medicamentos antivirales.