Se proporciona un algoritmo separado para el tratamiento de SEGUIMIENTO, en el que la gestión se basa en dos rasgos tratables clave: persistencia de la disnea y aparición de exacerbaciones.
La figura 3.9 está disponible en Iniciativa Mundial para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) 2024. Estrategia mundial para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica
La figura anterior sugiere estrategias de intensificación y desescalada basadas en los datos disponibles sobre eficacia y seguridad.
Siempre debe revisarse la respuesta a la intensificación del tratamiento, y debe considerarse la posibilidad de retirarlo si no se obtiene ningún beneficio clínico o se producen efectos secundarios.
La desescalada también puede considerarse en pacientes con EPOC que reciben tratamiento y que regresan con resolución de algunos síntomas que posteriormente pueden requerir menos terapia.
Los pacientes en los que se considere la modificación del tratamiento, en particular la desescalada, deben realizarse bajo estrecha supervisión médica.
Los autores de GOLD señalan que son plenamente conscientes de que la intensificación del tratamiento no se ha probado sistemáticamente; los ensayos de desescalada también son limitados y sólo incluyen CSI.
Tratamiento farmacológico de seguimiento
- El algoritmo de tratamiento farmacológico de seguimiento puede aplicarse a cualquier paciente que ya esté tomando tratamiento(s) de mantenimiento independientemente del grupo GOLD asignado al inicio del tratamiento
- debe evaluarse la necesidad de tratar principalmente la disnea/limitación para el ejercicio o de seguir previniendo las exacerbaciones
- si se considera necesario un cambio de tratamiento, seleccionar el algoritmo correspondiente para la disnea o las exacerbaciones; el algoritmo de exacerbaciones también debe utilizarse para los pacientes que requieran un cambio de tratamiento tanto para la disnea como para las exacerbaciones.
El tratamiento farmacológico de seguimiento debe guiarse por los principios de primero revisar y evaluar, y luego ajustar si es necesario:
Revisar
- Revisar los síntomas (disnea) y el riesgo de exacerbación.
Evaluar
- Evaluar la técnica de inhalación y el cumplimiento terapéutico, así como el papel de los enfoques no farmacológicos (tratados más adelante en este capítulo).
Ajustar
- Ajustar el tratamiento farmacológico, incluyendo el aumento o la disminución de la dosis. Puede considerarse apropiado cambiar de dispositivo inhalador o de moléculas dentro de la misma clase (por ejemplo, utilizar un broncodilatador de acción prolongada diferente). Cualquier cambio de tratamiento requiere una revisión posterior de la respuesta clínica, incluidos los efectos secundarios.
Disnea
- para los pacientes con disnea persistente o limitación del ejercicio en monoterapia con broncodilatadores de acción prolongada, se recomienda el uso de dos broncodilatadores:
- si la adición de un segundo broncodilatador de acción prolongada no mejora los síntomas, considere la posibilidad de cambiar el dispositivo inhalador o las moléculas
- en todas las fases, debe investigarse y tratarse adecuadamente la disnea debida a otras causas (no EPOC). La técnica del inhalador y la adherencia deben considerarse causas de una respuesta inadecuada al tratamiento.
Exacerbaciones
- en pacientes con exacerbaciones persistentes en monoterapia con broncodilatadores de acción prolongada, se recomienda escalar a LABA + LAMA.
- en pacientes que desarrollen nuevas exacerbaciones en tratamiento con LABA+LAMA se sugiere escalar a LABA+LAMA+ICS
- puede observarse una respuesta beneficiosa tras la adición de CSI con recuentos de eosinófilos en sangre >= 100 células/uL, siendo más probable una respuesta de mayor magnitud con recuentos de eosinófilos más elevados
- en pacientes tratados con LABA+LAMA+ICS (o aquellos con eos <100 células/uL) que aún presentan exacerbaciones se pueden considerar las siguientes opciones
- añadir roflumilast. Esto puede considerarse en pacientes con un FEV1 <50% predicho y bronquitis crónica, particularmente si han experimentado al menos una hospitalización por una exacerbación en el año anterior.
- añadir un macrólido. La mejor evidencia disponible existe para el uso de azitromicina, especialmente en aquellos que no son fumadores actuales. En la toma de decisiones debe tenerse en cuenta el desarrollo de organismos resistentes.
- Interrupción de los CSI. Esto puede considerarse si hay efectos adversos (como neumonía) o una falta de eficacia notificada. Sin embargo, un recuento de eosinófilos en sangre >=300 células/mul identifica a los pacientes con mayor probabilidad de experimentar más exacerbaciones tras la retirada de los CSI y que posteriormente deben ser seguidos de cerca para detectar una recaída de las exacerbaciones.
Pacientes en tratamiento con LABA+ICS
- si un paciente con EPOC y sin características de asma ha sido tratado -por el motivo que sea- con LABA+ICS y está bien controlado en cuanto a síntomas y exacerbaciones, la continuación con LABA+ICS es una opción. Sin embargo, si el paciente presenta
- Nuevas exacerbaciones: el tratamiento debe escalarse a LABA+LAMA+ICS si el recuento de eosinófilos en sangre es >=100 células/uL o cambiarse a LABA+LAMA si es <100 células/uL.
- Síntomas graves: debe considerarse el cambio a LABA+LAMA.
Referencia:
- Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) 2024. Estrategia mundial para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.