Esteroides inhalados más LABA en EPOC

Corticosteroides inhalados (CSI)

Consideraciones generales preliminares

• las pruebas in vitro sugieren que la inflamación asociada a la EPOC tiene una capacidad de respuesta limitada a los corticosteroides
  • además, algunos fármacos como los agonistas beta2, la teofilina o los macrólidos pueden facilitar parcialmente la sensibilidad a los corticosteroides en la EPOC
  • los datos sugieren que las relaciones dosis-respuesta y la seguridad a largo plazo (> 3 años) de los corticosteroides inhalados (CSI) en pacientes con EPOC no están claras y requieren más investigación
  • tanto los fumadores actuales como los exfumadores con EPOC se benefician del uso de corticoesteroides inhalados en términos de función pulmonar y tasas de exacerbación, aunque la magnitud del efecto es menor en los fumadores empedernidos o actuales en comparación con los fumadores ligeros o exfumadores.

Resumen de la evidencia (1):

• CSI (solos)
  • la mayor parte de la evidencia sobre los CSI (solos) en la EPOC encontró que el tratamiento regular con CSI solos no modifica el descenso a largo plazo del FEV1 ni la mortalidad en pacientes con EPOC
    
• CSI en combinación con tratamiento broncodilatador de acción prolongada
  • en pacientes con EPOC de moderada a muy grave y exacerbaciones, un CSI combinado con un ABAP es más eficaz que cualquiera de los dos componentes por sí solo para mejorar la función pulmonar, el estado de salud y reducir las exacerbaciones
  • Sin embargo, los ensayos clínicos basados en la mortalidad por todas las causas como resultado primario no lograron demostrar un efecto estadísticamente significativo del tratamiento combinado sobre la supervivencia.
  • Estudio TORCH (TOwards a Revolution in Chronic obstructive pulmonary disease [COPD] Health)
    • estudio aleatorizado doble ciego en 6.112 pacientes con EPOC
      • comparó los efectos de salmeterol inhalado más fluticasona (50/500mcg) con placebo, salmeterol (50mcg) solo o fluticasona (500mcg) sola
    • el resultado primario fue la muerte por cualquier causa en la comparación entre el régimen combinado y el placebo
      • al cabo de tres años, la proporción de muertes en el grupo de tratamiento combinado no fue significativamente inferior desde el punto de vista estadístico a la del grupo placebo (12,6% frente a 15,2%, respectivamente; cociente de riesgos 0,83; IC del 95%: 0,68 a 1,00; p = 0,052)
      • el tratamiento combinado redujo significativamente la tasa anual de exacerbaciones, pero no la tasa de exacerbaciones graves que requirieron hospitalización, en comparación con el salmeterol
      • la neumonía fue más frecuente en los grupos de combinación y fluticasona que en los grupos de salmeterol y placebo (19% frente a 13%), lo que significa que, por cada 17 personas tratadas durante tres años con un inhalador que contenía fluticasona, en lugar de salmeterol solo o placebo, una sufrió neumonía
• recuento de eosinófilos en sangre y uso de CSI en la EPOC
  • hay pruebas de que el recuento de eosinófilos en sangre predice la magnitud del efecto de los CSI (añadidos al tratamiento broncodilatador de mantenimiento habitual) en la prevención de futuras exacerbaciones
    • existe una relación continua entre los recuentos de eosinófilos en sangre y los efectos de los CSI; no se observan efectos o éstos son pequeños en los recuentos de eosinófilos más bajos, y los efectos aumentan progresivamente en los recuentos de eosinófilos más altos
    • el umbral de un recuento de eosinófilos en sangre > 300 células/muL identifica la cima de la relación continua entre los eosinófilos y los CSI, y puede utilizarse para identificar a los pacientes con la mayor probabilidad de obtener beneficios del tratamiento con CSI
    • por lo tanto, el recuento de eosinófilos en sangre puede ayudar a los médicos a estimar la probabilidad de una respuesta preventiva beneficiosa a la adición de CSI al tratamiento broncodilatador habitual y, por lo tanto, puede utilizarse como biomarcador junto con la evaluación clínica a la hora de tomar decisiones sobre el uso de CSI

Referencia:

• (1) Iniciativa Global para la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (GOLD) 2024. Estrategia mundial para el diagnóstico, tratamiento y prevención de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
• (2) Calverley PMA et al. Salmeterol y propionato de fluticasona y supervivencia en la enfermedad pulmonar obstructiva crónica. N Engl J Med 2007;356:775-89