Antidepresivos para el dolor neuropático (terapia antidepresiva para el dolor neuropático)

Antidepresivos y dolor neuropático

Mecanismo de acción de los antidepresivos en el dolor neuropático (1):

• desconocido
• es probable que intervengan múltiples mecanismos
• una teoría es que los antidepresivos ejercen sus efectos sobre la serotonina y la norepinefrina, especialmente a lo largo de las vías descendentes del dolor espinal.
• también pueden ejercer influencias terapéuticas adyuvantes a través de los receptores de histamina, así como de la modulación de los canales de sodio

Muchos antidepresivos son eficaces en el tratamiento del dolor, pero no todos y no en el mismo grado.

Según una revisión, las terapias farmacéuticas para el dolor neuropático son (2)

• tratamientos de primera línea
  • antidepresivos tricíclicos (ATC; por ejemplo, amitriptilina), inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN; por ejemplo, duloxetina y venlafaxina) y gabapentinoides (por ejemplo, gabapentina y pregabalina)
    
    
• tratamientos de segunda línea
  • se recomiendan los analgésicos opiáceos débiles (por ejemplo, tramadol y tapentadol)
  • se recomiendan los agentes tópicos (es decir, el esparadrapo de lidocaína y el parche de capsaicina) como tratamientos farmacológicos de segunda línea exclusivamente en el dolor neuropático periférico
    
    
• tratamientos de tercera línea
  • los opiáceos potentes (por ejemplo, morfina y oxicodona) se recomiendan tanto para el dolor neuropático central como para el periférico, mientras que la toxina botulínica tipo A-complejo hemaglutinina (BoNTA) sólo puede recomendarse para el dolor neuropático periférico
    
    
• neuralgia del trigémino
  • la carbamazepina (CBZ) y la oxcarbazepina (OXC) son los fármacos de primera elección
  • la CBZ (200-400 mg/día) y la OXC (300-600 mg/día) son las opciones recomendadas para la NT (2)

En esta revisión existe una categorización del dolor neuropático como dolor neuropático periférico o dolor neuropático central (2):

• Los subtipos de dolor neuropático periférico crónico son los siguientes:
  • neuralgia del trigémino (NT)
  • PN crónico tras lesión de nervio periférico
  • polineuropatía dolorosa
  • neuralgia postherpética
  • y radiculopatía dolorosa
• dolor neuropático central crónico
  • PN central crónico asociado a lesión medular (LME),
  • PN central crónico asociado a lesión cerebral,
  • dolor crónico central postictus,
  • y DN central crónico asociado a la esclerosis múltiple (EM)

Antidepresivos tricíclicos

• los antidepresivos más estudiados para el tratamiento del dolor neuropático
• inhiben la recaptación de serotonina y norepinefrina en la sinapsis, pero lo hacen de forma diferenciada según su estructura química
  • las aminas terciarias (p. ej., amitriptilina, doxepina, imipramina) inhiben la serotonina en mayor medida que la norepinefrina
  • las aminas secundarias (por ejemplo, desipramina, nortriptilina) tienen efectos más pronunciados sobre la norepinefrina
  • se afirma que las aminas terciarias son algo más eficaces que las secundarias (1)
  • el alivio del dolor parece ser independiente de los efectos antidepresivos de estos fármacos y puede conseguirse a dosis inferiores a las utilizadas en el tratamiento de la depresión
  • la amitriptilina (10-150 mg/día) se recomienda como fármaco de primera línea en el tratamiento de todos los cuadros de dolor neuropático, con una recomendación firme basada en pruebas de calidad moderada (2)
  • Sin embargo, los ATC se asocian a un riesgo de efectos adversos significativos (p. ej., aumento de peso, efectos anticolinérgicos, hipotensión ortostática, efectos cardiovasculares, letalidad en caso de sobredosis).

Inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina

• Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) ejercen su eficacia principalmente mediante la inhibición de la recaptación de serotonina.
• los datos relativos a los ISRS son más inconsistentes que los de los ATC en este ámbito de aplicación
• la paroxetina y el citalopram han demostrado una eficacia moderada en el tratamiento del dolor neuropático, mientras que la fluoxetina no ha demostrado ninguna eficacia (1)
• la impresión general es que los ISRS son menos eficaces que otras opciones antidepresivas en el tratamiento del dolor neuropático

Venlafaxina

• antidepresivo de acción mixta que inhibe predominantemente la recaptación de serotonina a dosis bajas y la de norepinefrina a dosis más altas
• a diferencia de los ISRS y de los ATC, la venlafaxina afecta a los dos neurotransmisores clave que, según la hipótesis, intervienen en la modulación del dolor neuropático
• pruebas de estudios de que la venlafaxina es eficaz para el tratamiento del dolor neuropático a dosis de 150 mg al día o superiores (es decir, dosis típicas de antidepresivos)
• en el tratamiento del dolor neuropático, la venlafaxina es comparable a la imipramina, lo que sugiere que también puede ser comparable a otros ATC (1)

Bupropión

• inhibe la recaptación de norepinefrina y dopamina
• se ha demostrado que la eficacia de bupropión SR es similar a la de los ATC.

Duloxetina

• La duloxetina es un antidepresivo aprobado por la FDA para el tratamiento del dolor neuropático.
  • supuestamente es un fármaco de doble acción (es decir, inhibe tanto la serotonina como la norepinefrina)
  • pruebas de que es un agente eficaz en el tratamiento del dolor neuropático
  • las dosis para el tratamiento del dolor neuropático, así como de la depresión, se sitúan entre 60 mg y 120 mg al día

Inhibidores de la recaptación de serotonina-norepinefrina (IRSN; es decir, duloxetina y venlafaxina)

• La duloxetina y la venlafaxina se clasifican como IRSN. Estos medicamentos inhiben tanto la serotonina como la norepinefrina (se cree que ambas desempeñan un papel en el desarrollo del dolor a través de las vías espinales del dolor) (1,2).
• fDel grupo de los IRSN, la venlafaxina (150-225 mg/día una vez al día) y la duloxetina (60-120 mg/día una vez al día) son los fármacos de primera elección con una recomendación firme basada en la alta calidad de la evidencia para todas las afecciones del NP (2).

Una revisión concluyó que (1):

• "...diversidad actual de opciones antidepresivas disponibles, muchos tipos diferentes parecen ser eficaces en el tratamiento del dolor, con la excepción de los ISRS".

Otras revisiones sugieren

• tratamientos de primera línea (1)
  • antidepresivos tricíclicos (ATC; p. ej., amitriptilina), inhibidores de la recaptación de serotonina y norepinefrina (IRSN; p. ej., duloxetina y venlafaxina) y gabapentinoides (p. ej., gabapentina y pregabalina)
• una revisión Cochrane afirma que "...el único antidepresivo del que tenemos certeza para el tratamiento del dolor crónico es la duloxetina. La duloxetina fue moderadamente eficaz en todos los resultados a dosis estándar..." (3)

Referencia:

1. Sansone RA, Sansone LA.Pain, Pain, Go Away - Antidepressants and Pain Management. Psiquiatría (Edgmont). 2008 Dic; 5(12): 16-19.
2. Szok D et al.Enfoques terapéuticos para el dolor neuropático periférico y central. Behav Neurol.2019 Nov 21;2019:8685954. doi: 10.1155/2019/8685954. eCollection 2019.
3. Birkinshaw H, Friedrich CM, Cole P, Eccleston C, Serfaty M, Stewart G, White S, Moore RA, Phillippo D, Pincus T. Antidepresivos para el tratamiento del dolor en adultos con dolor crónico: un metanálisis en red (Revisión Cochrane traducida). Base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas 2023, número 5. Art. No.: CD014682. DOI: 10.1002/14651858.CD014682.pub2. Consultado el 12 de mayo de 2023.