Sundowning

Síndrome del ocaso

• se caracteriza por la aparición repentina de síntomas neuropsiquiátricos como agitación, confusión y ansiedad de forma cronológica, normalmente a última hora de la tarde o a primera hora de la noche, entre las 16 y las 18 horas (1,2,3)
• suele afectar a personas institucionalizadas o con deterioro cognitivo, pero también puede afectar a pacientes ingresados de edad avanzada (1)
  
  
• no hay consenso sobre su definición operativa
  • un término descriptivo más que un diagnóstico psiquiátrico que se da principalmente en pacientes con disminución cognitiva o ancianos institucionalizados, pero que también puede darse en ancianos hospitalizados en salas generales
  • hay pruebas de que el síndrome afecta a entre el 2,4% y el 25% de los pacientes con demencia, pero parece afectar prácticamente a todos los pacientes con algún grado de deterioro cognitivo y también a algunos pacientes cognitivamente normales (1)
    • la prevalencia varía entre el 10% y el 20% en ancianos institucionalizados (1)
  • "sundowning" se utiliza ampliamente para describir un conjunto de síntomas neuropsiquiátricos que se producen en pacientes ancianos con o sin demencia en el momento de la puesta de sol, al atardecer o por la noche
    • una amplia variedad de síntomas como confusión, desorientación, ansiedad, agitación, agresividad, deambulación, gritos, etc. (1)
      • algunos de estos comportamientos pueden no ser específicos de la puesta de sol y ser la manifestación de demencia, delirio, enfermedad de Parkinson y trastornos del sueño
        
        
• equivalen a un delirio precipitado por la disminución de la iluminación, y también pueden confundirse con depresión o demencia
  • la diferencia con el delirio propiamente dicho es que su comportamiento perturbador se presenta característicamente al atardecer o al anochecer
    • Los rasgos se hacen más prominentes a medida que disminuye la luz natural y aparecen más sombras.
    • se han descrito otros factores precipitantes, como la polifarmacia cambios en el entorno, que pueden tener un papel en el ritmo circadiano (1)
      
      
• El fenómeno del atardecer también está estrechamente relacionado con las anomalías del ritmo circadiano
  • las alteraciones son más prominentes e incapacitantes en pacientes con demencia y delirio, en comparación con ancianos sanos
  • el deterioro del ritmo circadiano en estos pacientes es probablemente multifactorial, causado por el proceso neurodegenerativo, cambios patológicos en la retina y el núcleo supraquiasmático hipotalámico, y factores ambientales (4)
    
    
    
    
• Factores que han sido asociados con la fisiopatología y la ocurrencia clínica del sundowning entre personas con demencia (5)

• el diagnóstico del síndrome del ocaso es puramente clínico e implica una amplia gama de anomalías cognitivas, del estado de ánimo y del comportamiento, con un patrón temporal de expresión, al final de la tarde o por la noche

manejo:

• se ha informado de que las modificaciones ambientales pueden ser beneficiosas para reducir los trastornos del comportamiento relacionados con la puesta de sol
  • la fototerapia (es decir, la exposición a luz brillante durante las horas de la tarde/noche) (5)
    • se ha observado que produce una reducción significativa de los episodios de sundowning y de las conductas motoras inquietas en estudios abiertos realizados en pacientes con demencia (5)
    • sin embargo, una revisión sistemática sobre el tema concluyó que no hay pruebas suficientes que justifiquen el uso de la terapia con luz brillante para mejorar la cognición, las actividades de la vida diaria, el sueño, las conductas desafiantes y las alteraciones psiquiátricas en la demencia (6)
  • otras estrategias no farmacológicas que han demostrado producir beneficios significativos en el manejo de los síntomas neuropsiquiátricos (SNP) en pacientes con demencia (por ejemplo, musicoterapia, aromaterapia, educación del cuidador, estimulación multisensorial) pueden ser potencialmente efectivas también para reducir el sundowning (5)
    
    
• intervenciones farmacológicas
  • todavía no se ha definido una estrategia de tratamiento farmacológico definitiva para el "sundowning
  • las pruebas relativas al uso de melatonina son contradictorias (5)
  • los antipsicóticos han sido indicados con frecuencia por los médicos como la clase de medicación más comúnmente prescrita para tratar el "sundowning" (5)
    • sin embargo, la información disponible en la literatura médica sobre este tema en particular es limitada, ya que la mayoría de los ECA se centran en diferentes NPS como los delirios, las alucinaciones y la agitación
    • no hay pruebas que respalden el uso de benzodiacepinas y otros hipnóticos, cuyo uso se ha relacionado, en cambio, con un aumento paradójico común de las alteraciones del comportamiento

Referencia:

• Khachiyants N, Trinkle D, Son SJ, Kim KY. Sundown syndrome in persons with dementia: an update. Psychiatry Investig. 2011;8(4):275-287
• Martin J et al. Ritmos circadianos de agitación en pacientes institucionalizados con enfermedad de Alzheimer. Chronobiol. 2000;17(3):405-418.
• Volicer L et al. Sundowning and circadian rhythms in Alzheimer's disease. Am J Psychiatry. 2001;158(5):704-711
• Neikrug AB, Ancoli-Israel S. Alteraciones del sueño-vigilia y trastornos del sueño en pacientes con demencia. En: Goldstein CA, Benca R, editores. UpToDate. UpToDate; Waltham, MA: Feb 29, 2016
• Caneveli M et al. Sundowning in Dementia: Relevancia clínica, determinantes fisiopatológicos y enfoques terapéuticos. Front Med (Lausana). 2016 Dec 27;3:73
• Forbes D et al. Terapia de luz para mejorar la cognición, las actividades de la vida diaria, el sueño, el comportamiento desafiante y las alteraciones psiquiátricas en la demencia.Cochrane Database Syst Rev. 2014 Feb 26; (2):CD003946.