Cefalea postpunción lumbar

• la cefalea pospunción dural (CPPD) es la complicación más frecuente de la PL, y se da hasta en el 46% de los pacientes
  • el mecanismo fisiopatológico probablemente implique el desarrollo de hipotensión intracraneal a medida que el LCR se filtra a través de la duramadre con estiramiento y eventual ruptura de las venas subdurales
  • características clínicas
    • las agujas más grandes producen tasas más elevadas de cefalea postpunción lumbar
    • la mayoría de las cefaleas se presentan pocos días después del procedimiento, algunas pueden no aparecer hasta 2 semanas después. Las cefaleas suelen resolverse en 5 días, aunque se han documentado cefaleas que duran hasta 1 año (2)
    • característicamente relacionadas con la postura vertical y se alivian tumbándose en horizontal
      • es más frecuente en mujeres y en adultos jóvenes, pero poco frecuente en niños
      • otros síntomas de presión baja del LCR y estiramiento de las estructuras intracraneales incluyen disfunción de los nervios craneales superiores, como diplopía, vértigo y pérdida de audición (1)
        
        
  • etiología de la HPPD
    • dos factores principales que determinan la frecuencia de la HPPD
      • el tamaño de la aguja y la forma de la aguja
      • tamaño de la aguja
        • hay una reducción de la tasa de cefalea cuando se utilizan agujas más pequeñas
          • los estudios in vitro también han demostrado una reducción significativa de la fuga de LCR tras la punción dural con agujas más pequeñas en comparación con agujas más grandes
          • a pesar de que las agujas más pequeñas tienen una menor incidencia de PDPH, las dificultades técnicas con estas agujas pueden hacer que no sean adecuadas para su uso en el servicio de urgencias (SU)
          • las mediciones de la presión del LCR siguen siendo posibles con LCR normal a través de agujas pequeñas, la obtención de LCR es más lenta y si el LCR tiene mayor viscosidad debido a inflamación o sangre puede ser difícil obtener muestras diagnósticas
      • forma de la aguja
        • dos tipos diferentes de aguja LP
          • una punta afilada de corte biselado (Quincke)
          • una punta redonda en forma de lápiz con un orificio lateral (Sprotte o Whitacre)
          • teóricamente, la punta de lápiz es menos traumática, ya que parte las fibras durales en lugar de cortarlas
        • la mayoría de los estudios muestran una pequeña reducción de la incidencia de HPPD con la aguja atraumática, pero el impacto del tipo de aguja es mucho menos importante que el tamaño de la aguja
        • aunque las agujas atraumáticas se asocian a una menor incidencia de HPPD, son técnicamente más difíciles de usar y tienen una mayor tasa de LP fallidas, por lo que pueden no ser adecuadas para su uso en urgencias
      • la orientación del bisel de la aguja en paralelo (en lugar de perpendicular) a las fibras durales también es importante para reducir la probabilidad de PDPH. En teoría, la orientación paralela parte, en lugar de cortar, las fibras durales
        • los estudios han demostrado una menor PDPH y una menor fuga de LCR cuando el bisel es paralelo, aunque el examen microscópico indica que las fibras durales se cortan tanto con la punción en bisel paralelo como perpendicular

Diagnóstico diferencial:

• hematoma subdural
  • el desarrollo de un hematoma subdural LP es extremadamente raro se ha descrito hematoma subdural intracraneal tras anestesia raquídea, mielografía lumbar y punción lumbar diagnóstica (2)
    • se debe considerar este diagnóstico en pacientes con cefaleas incesantes después de la punción lumbar (2)
      • en un caso, el paciente se quejaba de cefalea severa no posicional localizada en la frente izquierda (3)

Tratamiento:

• tradicionalmente se ha recomendado el reposo en cama entre 4 y 24 h tras la PL para reducir la incidencia de cefalea postprandial; sin embargo, el efecto del reposo en cama sobre la incidencia de cefalea postprandial sigue sin demostrarse, con resultados contradictorios en diferentes estudios
• un estudio sugiere que la movilización precoz puede de hecho reducir la incidencia de HPPD (4)
• el mantenimiento de una buena hidratación con líquidos orales o intravenosos tampoco ha demostrado ser beneficioso (5), pero se recomienda para evitar una mayor disminución de la presión del LCR por deshidratación
• el parche de sangre epidural autóloga es un tratamiento bien establecido para la HPPD con una tasa de éxito superior al 90% en manos experimentadas, siempre que no se realice en las 24 h siguientes a la PL original (5)
• el benzoato de cafeína intravenoso también se ha descrito como un tratamiento eficaz (6)

Referencia:

1. Holdgate A, Cuthbert K. Perils and pitfalls of lumbar puncture in the emergency department. Emerg Med (Fremantle). 2001 Sep;13(3):351-8
2. amdani A et al. Subdural hematoma after diagnostic lumbar puncture.Am J Emerg Med. 2004 Jul;22(4):316-7
3. Cohen S et al. Hematoma subdural tras punción dural accidental. Anesth Analg. 2005 Nov;101(5):1565
4. Vilming ST, Schrader H, Monstad I. Post-lumbar puncture headache: The significance of body posture. Cephalgia 1988; 8: 75-78
5. Olsen KS. Epidural blood patch in the treatment of post-lumbar puncture headache. Pain 1987; 30: 293-301
6. Ford CD, Ford DC, Koenigsberg MD. A simple treatment for post lumbar puncture headache. J. Emerg. Med. 1989; 7: 29-31.