Edema periférico, incluido el edema de tobillo
- un efecto adverso reconocido de los agentes bloqueantes de los canales del calcio (BCC) que puede limitar su utilidad
- sobre todo en una población que envejece y tiene más probabilidades de padecer comorbilidades
- el edema de tobillo puede ser leve y pasar desapercibido o afectar gravemente a la calidad de vida
- el riesgo de desarrollar edema de tobillo durante el tratamiento con BCC parece ser mayor en:
- mujeres, pacientes de edad avanzada
- aquellos con insuficiencia cardiaca,
- posturas erguidas, y
- los que se encuentran en ambientes cálidos (1)
Mecanismo del edema de tobillo
- En la actualidad no se conocen los mecanismos por los que los BCC producen edema de tobillo.
- los mecanismos propuestos incluyen un aumento de la presión capilar, que provoca la pérdida de líquido de los capilares, o por interferencia con el control vascular local
- a diferencia del edema periférico causado por la retención de líquidos, el edema inducido por los BCC parece deberse a la redistribución de líquidos de los capilares a los espacios intersticiales
- el edema causado por los BCC no parece verse afectado por el tratamiento diurético, lo que sugiere que puede deberse a la acumulación de líquido en lugar de a su retención
- el edema se produce a pesar de que los BCC poseen efectos diuréticos inherentes
- además de estos posibles mecanismos, el tratamiento con BCC bloquea el aumento reflejo de la resistencia precapilar que se produce al ponerse de pie, lo que agrava aún más el problema de la formación de edemas
- las pruebas sugieren que el edema de tobillo puede tener una aparición tardía, con un aumento gradual de su incidencia a medida que continúa el tratamiento, lo que significa que no es probable que sea un efecto transitorio y autolimitado (2)
Diferencia en la clase química
- Los BCC se clasifican generalmente en dihidropiridinas (DHP) y no dihidropiridinas (diltiazem, verapamilo) en función de su estructura química (DHP) (amlodipino, nifedipino, felodipino, nimodipino, nicardipino, lercanidipino, lacidipino)
- El edema es más probable con los dihidropiridínicos.
- la incidencia de edema de tobillo oscila entre el 1 y el 15% en los pacientes tratados con agentes DHP
- dentro del grupo de los DHP, se cree que los que son más lipofílicos, por lo que permanecen más tiempo en el lugar de acción (como lercanidipino y lacidipino), pueden asociarse a una menor incidencia de edema de tobillo
- la incidencia de edema de tobillo parece estar relacionada con la dosis
- el edema de tobillo parece estar asociado al uso de agentes DHP de acción corta y larga
- agentes no DHP
- la tasa de edema de tobillo con verapamilo es variable
- aumenta el volumen plasmático al tiempo que reduce la vasoconstricción en las extremidades inferiores, de forma similar a amlodipino y nifedipino
- Se ha sugerido una menor incidencia de edema de tobillo en pacientes tratados con diltiazem en comparación con otros agentes BCC (3).
Tratamiento del edema de tobillo con BCC
El edema de tobillo suele ser refractario al tratamiento con diuréticos, ya que se debe a cambios en la presión capilar que provocan fugas a zonas intersticiales, más que a la retención de agua.
Las estrategias de tratamiento incluyen (4):
- Intervenciones no farmacológicas - estas intervenciones incluyen la elevación de las piernas cuando se está en decúbito prono, o medias de compresión graduada, pueden ser una opción en algunos pacientes con edema leve
- pocas pruebas que sugieran que estos métodos puedan ser eficaces para reducir el edema
- Ajustes de la dosis - sin embargo, hay que tener en cuenta que la relación entre el edema de tobillo y el uso de BCC puede no ser exactamente proporcional a la dosis (1)
- como efecto secundario relacionado con la dosis - la reducción de la dosis puede conducir a la resolución/mejora
- Cambio a un BCC alternativo
- Cambiar de una clase a otra, por ejemplo, de un BHD a un BCC sin BHD; o dentro de la misma clase, por ejemplo, un BHD de tercera generación, como lercanidipino, con una menor incidencia de edema de tobillo, también puede ser una opción.
- Añadir un IECA o un ARA-II
- Existen pruebas de que la adición de un IECA a un BCC reduce la incidencia de edema de tobillo. Actualmente se desconoce el mecanismo por el que esto ocurre (4).
- se desconoce el mecanismo por el que los ARA reducen la incidencia del edema de tobillo inducido por los BCC, pero es probable que sea similar al que se produce cuando se añade un IECA al tratamiento con BCC
- Añadir un nitrato
- debido a su acción venodilatadora, puede ofrecer algunos efectos útiles en el tratamiento del edema de tobillo inducido por BCC, pero su uso está limitado por las consideraciones prácticas de tener una pauta de interrupción para no desarrollar tolerancia (4).
- Interrupción de los BCC
Referencia:
- NHS Specialist Pharmacy Service (marzo de 2020). ¿Cuáles son las incidencias comunicadas de edema de tobillo con diferentes antagonistas del calcio?
- Zanchetti A. Datos emergentes sobre los antagonistas del calcio: The COHORT study. Clinical Cardiology. 2003; 26(sII): II-17- II-20.
- Sirker A, Missouris CG, and Macgregor G. Dihydropyridine calcium channel blockers and peripheral side effects. Revista de Hipertensión Humana. 2001: 15; 745-746.
- Servicio de Farmacia Especializada del NHS (marzo de 2020). ¿Cómo debe tratarse el edema de tobillo causado por los antagonistas del calcio?