NICE - hemicraniectomía descompresiva para el ictus isquémico

Hemicraniectomía descompresiva en el ictus isquémico

• el ictus isquémico es una de las principales causas de muerte y discapacidad en todo el mundo
  • en los pacientes con infartos de gran tamaño que ocupan espacio, el edema subsiguiente complicado por una hernia transtentorial supone una amenaza letal
    • esto ocurre sobre todo en pacientes con infarto maligno de la arteria cerebral media, el edema cerebral secundario a la oclusión del vaso se asocia a una elevada mortalidad
      • los pacientes con infarto hemisférico de gran tamaño pueden sufrir un aumento de la presión intracraneal (PIC) que provoque herniación cerebral y el consiguiente daño mecánico e isquémico de los territorios cerebrales sanos (1)
      • en el 1-10% de todos los pacientes con oclusión aguda de la arteria cerebral media, el ictus isquémico subsiguiente puede clasificarse como "maligno", definido por un tejido cerebral isquémico lo suficientemente grande como para causar un aumento considerable de la PIC y una posible hernia cerebral (2)
    • la craniectomía descompresiva en este escenario
      • se extirpa quirúrgicamente una proporción significativa del cráneo, lo que permite que el tejido isquémico se desplace a través del defecto quirúrgico en lugar de hacia las regiones no afectadas del cerebro, evitando así daños secundarios debidos al aumento de la presión intracraneal
      • los estudios han demostrado que la craniectomía descompresiva reduce la tasa de mortalidad en pacientes con infarto maligno de la arteria cerebral (3)
        • sin embargo, esto se hace a costa de una mayor proporción de pacientes que sobreviven con discapacidad grave.

El NICE sugiere que se considere una hemicraniectomía descompresiva (que debe realizarse en las 48 horas siguientes al inicio de los síntomas) en personas con ictus agudo que cumplan todos los criterios siguientes

• déficits clínicos que sugieran un infarto en el territorio de la arteria cerebral media, con una puntuación superior a 15 en el NIHSS
• disminución del nivel de conciencia, con una puntuación igual o superior a 1 en el ítem 1a del NIHSS
• signos en la TC de un infarto de al menos el 50% del territorio de la arteria cerebral media:
  • con o sin infarto adicional en el territorio de la arteria cerebral anterior o posterior
  • en el mismo lado o con un volumen de infarto superior a 145 cm3, como muestra la RM ponderada por difusión

El NICE ha sugerido estimaciones de riesgo y daño de la hemicraniectomía descompresiva en personas con un ictus menores o mayores de 60 años:

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Referencia:

• Stokum JA, Gerzanich V, Simard JM. Fisiopatología molecular del edema cerebral. J Cereb Blood Flow Metab. (2016) 36:513-38
• Hacke W et al. Infarto 'maligno' del territorio de la arteria cerebral media: evolución clínica y signos pronósticos. Arch Neurol. (1996) 53:309-15.
• Alexander P et al. Hemicraniectomía versus tratamiento médico con gran infarto de la ACM: una revisión y metaanálisis. BMJ Open (2016) 6:e014390. doi: 10.1136/bmjopen-2016-014390.
• NICE (mayo 2019).Ictus y accidente isquémico transitorio en mayores de 16 años: diagnóstico y manejo inicial.