Desgarros perineales

Las desgarros perineales son más frecuentes en los siguientes casos:

• un parto precipitado
• distocia de hombros
• partos con fórceps
• arco suprapúbico estrecho
• bebés de gran tamaño
• bebés con la cabeza poco flexionada

La lesión perineal sigue siendo la forma más común de lesión obstétrica materna y se ha clasificado tradicionalmente en primer, segundo y tercer grado (en el Reino Unido, una desgarro de tercer grado solo se registraba si el esfínter anal se rompía por completo y se perforaba la mucosa rectal; en EE. UU., un desgarro que afectara al esfínter anal en cualquier grado se clasificaba como de tercer grado, y uno que afectara a la mucosa rectal se denominaba de cuarto grado). La clasificación utilizada en el Reino Unido se ha actualizado y ahora distingue entre desgarros de primer, segundo, tercer y cuarto grado (1):

• Desgarro de primer grado: desgarro que afecta únicamente a la piel perineal o vaginal
• Desgarro de segundo grado: desgarro de la piel y los músculos perineales, pero con el esfínter anal intacto
• Desgarro perineal de tercer grado: desgarro de la piel perineal, los músculos y el esfínter anal
  1. Se ha desgarrado menos del 50 % del grosor del esfínter anal externo
  2. Se ha desgarrado más del 50 % del grosor del esfínter anal externo, pero el esfínter anal interno permanece intacto
  3. Se han desgarrado tanto el esfínter anal externo como el interno, pero la mucosa anal permanece intacta
• Desgarro perineal de cuarto grado: la piel perineal, los músculos, el esfínter anal y la mucosa anal están desgarrados
• Desgarro en forma de ojal: el esfínter anal está intacto, pero la mucosa anal está desgarrada

Desde el punto de vista anatómico, una episiotomía afecta a las mismas estructuras que un desgarro perineal de segundo grado

El tratamiento depende del tipo de desgarro:

Los principios generales para el tratamiento son:

• desgarro labial: molesto; cicatriza rápidamente; rara vez requiere sutura
• Desgarro de primer grado: superficial; sin afectación muscular; puede no requerir sutura si la pérdida de sangre es mínima
• desgarro de segundo grado: afecta al músculo perineal y requiere sutura
• desgarros de tercer y cuarto grado: requieren reparación por parte de un cirujano con experiencia

Pronóstico (2,3,4):

Desgarros de primer grado

• lesión superficial que afecta únicamente a la piel perineal o a la mucosa vaginal.
  • Pronóstico excelente: los tejidos se curan rápida y espontáneamente, a menudo en el plazo de 1 a 2 semanas
  • La sutura suele ser innecesaria, salvo que sea necesaria para la hemostasia.
  • es poco frecuente que se produzca morbilidad estructural o funcional a largo plazo

Desgarros de segundo grado y episiotomías

• Desde el punto de vista anatómico, una episiotomía estándar se asemeja a un desgarro de segundo grado
• La cicatrización superficial inicial y el cierre del lecho muscular suelen producirse en un plazo de 2 a 4 semanas
• Se espera que la remodelación completa del tejido y la recuperación de la resistencia se produzcan entre 4 y 6 semanas
  • Las episiotomías y los desgarros de segundo grado aumentan significativamente la probabilidad de dolor perineal localizado y problemas de cicatrización de la herida en la tercera semana posparto, en comparación con los perineos intactos

Desgarros de tercer y cuarto grado (lesiones obstétricas del esfínter anal [OASI])

• lesiones graves que implican una rotura parcial o total del complejo del esfínter anal (tercer grado) o que se extienden a través de la mucosa anal (cuarto grado)
• La cicatrización estructural y muscular completa requiere entre 6 y 12 semanas
• El seguimiento a largo plazo muestra que entre el 15 % y el 61 % de las mujeres siguen padeciendo diversos síntomas de incontinencia anal o de gases y dispareunia crónica tras la reparación primaria (4)

Notas:

• una revisión sistemática (5) señaló que los datos disponibles, aunque limitados, indicaban que, en comparación con la reparación primaria inmediata de extremo a extremo de las lesiones obstétricas del esfínter anal, la reparación primaria temprana por superposición parecía estar asociada a un menor riesgo de síntomas de urgencia fecal e incontinencia anal. Sin embargo, la revisión señaló que en los estudios analizados no se tenía en cuenta la experiencia del cirujano y, por lo tanto, no sería adecuado recomendar un tipo de reparación frente a otro
• en la mayoría de los casos se produce una rotura de primer o segundo grado; las secuelas graves son poco frecuentes
• las desgarros del esfínter anal son relativamente poco frecuentes en cualquier sala de partos (4):
  • la incidencia notificada varía considerablemente, pero suele situarse entre el 0,5 % y el 2,5 % de los partos vaginales
  • los desgarros del esfínter anal constituyen un importante factor de riesgo de disfunción a largo plazo del esfínter anal
    • se ha descrito que hasta el 60 % de las mujeres que sufren un desgarro del esfínter presentan síntomas de dispareunia, dolor perineal o incontinencia anal

Referencias:

1. Fernando RJ, Sultan AH. Factores de riesgo y tratamiento de la lesión perineal obstétrica. Curr. Obs. & Gynae. 2004; 14 (5):320-326.
2. Adanna Okeahialam N, Thakar R, Sultan AH. Evolución clínica y tasa de cicatrización de las laceraciones perineales con dehiscencia que cicatrizan por segunda intención: un estudio observacional prospectivo. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. Julio de 2022;274:191-196.
3. Lewin S et al. Cicatrización de la herida tras el parto vaginal, la episiotomía y la cesárea en mujeres con EII: resultados del registro PIANO. Inflamm Bowel Dis. 1 de agosto de 2025; 31(8):2106-2111.
4. Villot A et al. Prise en charge des périnées complets (déchirure périnéale stade 3 et 4): revue de la littérature [Tratamiento de los desgarros perineales completos (desgarros perineales de grado 3 y 4): una revisión sistemática]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (París). Noviembre de 2015; 44(9):802-11.
5. Fernando R et al. Métodos de reparación de la lesión obstétrica del esfínter anal. Cochrane Database Syst Rev. 19 de julio de 2006; 3:CD002866.