Asesoramiento/atención preconcepcional para mujeres con diabetes

Los consejos previos a la concepción han sido descritos por el NICE (1):

• debe advertirse a las mujeres diabéticas que planean quedarse embarazadas
  • que los riesgos asociados a los embarazos complicados por la diabetes aumentan con la duración de la diabetes
  • que utilicen métodos anticonceptivos hasta que se haya establecido un buen control glucémico (evaluado mediante la HbA1c )
  • que los objetivos glucémicos, la monitorización de la glucosa, la medicación para la diabetes (incluidos los regímenes de insulina para la diabetes tratada con insulina) y la medicación para las complicaciones de la diabetes deberán revisarse antes y durante el embarazo
  • que se requiere tiempo y esfuerzo adicionales para controlar la diabetes durante el embarazo y que habrá un contacto frecuente con los profesionales sanitarios. Las mujeres deben recibir información sobre las medidas locales de apoyo, incluidos los números de contacto en caso de emergencia.
    
    
• consejos dietéticos, peso y ejercicio
  • a las mujeres diabéticas que planean quedarse embarazadas se les debe ofrecer asesoramiento dietético individualizado
  • a las mujeres diabéticas que estén planeando quedarse embarazadas y que tengan un índice de masa corporal superior a 27 kg/m2 se les debe aconsejar cómo perder peso
  • a las mujeres diabéticas que planean quedarse embarazadas se les debe aconsejar que tomen ácido fólico (5 mg/día) hasta las 12 semanas de gestación para reducir el riesgo de tener un bebé con un defecto del tubo neural
    
    
• establecer objetivos de glucosa en sangre y niveles de HbA1c en el periodo preconcepcional
  
  • acordar objetivos individualizados de autocontrol de la glucemia con las mujeres diabéticas que planean quedarse embarazadas, teniendo en cuenta el riesgo de hipoglucemia.
    
    
  • aconsejar a las mujeres diabéticas que planean quedarse embarazadas que se fijen los mismos objetivos de glucosa plasmática capilar que se recomiendan para todas las personas con diabetes tipo 1
    
    
  • aconsejar a las mujeres diabéticas que planean quedarse embarazadas que intentar mantener su nivel de HbA1c por debajo de 48 mmol/mol (6,5%), si es posible sin provocar hipoglucemias problemáticas
    
    
  • asegurar a las mujeres que cualquier reducción del nivel de HbA1c hacia el objetivo de 48 mmol/mol (6,5%) probablemente reducirá el riesgo de malformaciones congénitas en el bebé
    
    
  • aconsejar encarecidamente a las mujeres con diabetes cuyo nivel de HbA1c sea superior a 86 mmol/mol (10%) que no se queden embarazadas debido a los riesgos asociados
    
    
• controlar la glucemia y las cetonas en el periodo preconcepcional
  • a las mujeres diabéticas que planean quedarse embarazadas se les debe ofrecer una medición mensual de la HbA1c
  • a las mujeres diabéticas que planean quedarse embarazadas se les debe ofrecer un medidor para el autocontrol de la glucosa en sangre
  • a las mujeres diabéticas que planeen quedarse embarazadas y que necesiten intensificar el tratamiento hipoglucemiante se les debe aconsejar que aumenten la frecuencia de los autocontroles de glucosa en sangre para incluir el ayuno y una mezcla de niveles pre y postprandiales
  • a las mujeres con diabetes tipo 1 que estén planeando quedarse embarazadas se les deben ofrecer tiras reactivas de cetonas y se les debe aconsejar que comprueben si tienen cetonuria o cetonemia en caso de hiperglucemia o malestar.
    
    
• seguridad de los medicamentos para la diabetes antes y durante el embarazo
  • se puede aconsejar a las mujeres diabéticas que utilicen metformina (véanse las notas más abajo) como complemento o alternativa a la insulina en el periodo preconcepcional y durante el embarazo, cuando los beneficios probables de un mejor control glucémico superen el potencial de daño. Todos los demás hipoglucemiantes orales deben suspenderse antes del embarazo y sustituirse por insulina.
  • los análogos de insulina de acción rápida (aspart y lispro) son seguros durante el embarazo
  • las mujeres con diabetes tratada con insulina que planeen quedarse embarazadas deben ser informadas de que no hay pruebas suficientes sobre el uso de análogos de insulina de acción prolongada durante el embarazo. Por lo tanto, la insulina isofánica (también conocida como insulina NPH) sigue siendo la primera opción de insulina de acción prolongada durante el embarazo.
  • los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina y los antagonistas de los receptores de la angiotensina II deben suspenderse antes de la concepción o en cuanto se confirme el embarazo. Deben sustituirse por agentes antihipertensivos alternativos adecuados para su uso durante el embarazo
  • las estatinas deben suspenderse antes de la concepción o en cuanto se confirme el embarazo
    
    
• evaluación de la retina en el periodo preconcepcional
  • a las mujeres diabéticas que soliciten atención preconcepcional se les debe ofrecer una evaluación de la retina en su primera cita (a menos que se haya realizado una evaluación anual de la retina en los 6 meses anteriores) y posteriormente una vez al año si no se detecta retinopatía diabética
    
    
• evaluación renal en el periodo preconcepcional
  • a las mujeres diabéticas se les debe ofrecer una evaluación renal, que incluya una medición de la microalbuminuria, antes de interrumpir la anticoncepción. Si la creatinina sérica es anormal (120 micromol/litro o más) o la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) es inferior a 45 ml/minuto/1,73 m2, debe considerarse la derivación a un nefrólogo antes de interrumpir la anticoncepción.
• evaluación renal en el periodo preconcepcional
  • ofrecer a las mujeres diabéticas una evaluación renal, que incluya una medición de la albuminuria de bajo nivel (microalbuminuria), antes de interrumpir la anticoncepción
    
    • si la creatinina sérica es anormal (120 micromol/litro o más), la relación albúmina:creatinina urinaria es superior a 30 mg/mmol o la tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) es inferior a 45 ml/minuto/1,73m2, debe considerarse la derivación a un nefrólogo antes de interrumpir la anticoncepción

Notas:

• Estado del NICE respecto al uso de metformina en el embarazo:
  • La metformina se utiliza en la práctica clínica del Reino Unido en el tratamiento de la diabetes durante el embarazo y la lactancia. Existen pruebas sólidas de su eficacia y seguridad, que se presentan en la versión completa de la guía (1) . Estas pruebas no se reflejan actualmente en la ficha técnica (febrero de 2015). El SPC aconseja que cuando una paciente planea quedarse embarazada y durante el embarazo, la diabetes no debe tratarse con metformina, sino que debe utilizarse insulina para mantener los niveles de glucosa en sangre. Debe obtenerse y documentarse el consentimiento informado sobre el uso de metformina en estas situaciones

Referencia:

• (1) NICE (febrero de 2015). Diabetes en el embarazo: manejo de la diabetes y sus complicaciones desde la preconcepción hasta el periodo postnatal.