Reducción de la glucosa en la diabetes y riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV)

• En las personas diabéticas, la hiperglucemia crónica (evaluada por el nivel de hemoglobina glucosilada) está relacionada con el desarrollo de enfermedades microvasculares (1). Sin embargo, la relación de la hemoglobina glucosilada con la enfermedad macrovascular está menos definida
• control intensivo de la glucemia en pacientes con diabetes de tipo 2
  • Un amplio estudio retrospectivo de cohortes respalda los hallazgos de los ECA de que el control intensivo de la glucemia en pacientes con diabetes tipo 2 puede aumentar el riesgo de sufrir daños. Este estudio halló una asociación entre el aumento de la mortalidad por todas las causas por encima y por debajo de un nivel de HbA1c de aproximadamente 7,5% (59 mmol/mol) (2)
    • los resultados mostraron una asociación general en forma de U, con la hazard ratio (HR) más baja a un nivel de HbA1c de aproximadamente 7-5%. El cociente de riesgos para la mortalidad por todas las causas en las personas que recibieron regímenes basados en insulina (2.834 muertes) frente a las que recibieron agentes orales combinados (2.035) fue de 1-49 (IC del 95%: 1-39-1-59).
      • la intensificación del tratamiento con insulina se asoció a un mayor riesgo de estos acontecimientos que la intensificación del tratamiento con agentes hipoglucemiantes orales
        
  • un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados (ECA) (3) sugiere un pequeño beneficio del control intensivo de la glucosa en personas con diabetes tipo 2 en la reducción de la cardiopatía coronaria (CC), pero no del ictus ni de la muerte. Sin embargo, el beneficio no es tan grande como el que se consigue con el control de la presión arterial (PA) o la reducción de los lípidos.
    • un metaanálisis de cinco ECA (n=33.040 en total), según el cual el tratamiento intensivo reduce de forma estadísticamente significativa los IM no mortales (odds ratio [OR]: 0,83; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,75 a 0,93) y las cardiopatías coronarias (IM mortales y no mortales; OR: 0,85; IC del 95%: 0,77 a 0,93), en comparación con el tratamiento estándar.
      • el número necesario a tratar (NNT) a lo largo de cinco años se estimó en 87 y 69, respectivamente
      • no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento con respecto al ictus (OR 0,93; IC del 95%: 0,81 a 1,06) o la mortalidad por todas las causas (OR 1,02; IC del 95%: 0,87 a 1,19)
      • el control intensivo de la glucosa se asoció a una mayor incidencia de episodios hipoglucémicos (38,1% frente a 28,6%) y de episodios hipoglucémicos graves (2,3% frente a 1,2%)
      • la reducción media de la HbA1c fue un 0,9% (aproximadamente 10 mmol/mol) inferior con el tratamiento intensivo que con el tratamiento estándar
      • una revisión afirma que "...sigue siendo incierto si el control intensivo de la glucosa (p. ej., la adición de fármacos hipoglucemiantes para reducir la HbA1c a niveles significativamente inferiores a los que suelen alcanzarse en la práctica clínica) ofrece algún beneficio significativo más allá del que puede conseguirse aplicando otras intervenciones para reducir el riesgo cardiovascular (p. ej., dejar de fumar, hacer ejercicio, perder peso, controlar la PA, reducir el colesterol, tomar metformina)..." (4)
        
        
• ACCORD (5) y ADVANCE (6) se crearon para evaluar si las estrategias de control intensivo de la glucosa ofrecían alguna ventaja sobre las terapias estándar en lo que respecta a los eventos CV mayores
  • el ACCORD el tratamiento intensivo se interrumpió prematuramente porque los receptores mostraron una mortalidad por cualquier causa significativamente mayor que los que seguían el tratamiento estándar (5,0% frente a 4,0%, p=0,04).
    • el criterio de valoración primario (un compuesto de infarto de miocardio, ictus y muerte CV) no difirió significativamente entre los grupos
      • En este estudio aleatorizado, 10.251 pacientes (edad media, 62,2 años) con un nivel medio de hemoglobina glucosilada del 8,1% fueron asignados a recibir tratamiento intensivo (con un nivel de hemoglobina glucosilada inferior al 6,0%) o tratamiento estándar (con un nivel del 7,0 al 7,9%).
      • el hallazgo de una mayor mortalidad en el grupo de terapia intensiva condujo a la interrupción de la terapia intensiva tras una media de 3,5 años de seguimiento
    • en el estudio ADVANCE el tratamiento intensivo no mostró efectos significativos sobre los acontecimientos macrovasculares ni sobre la mortalidad por cualquier causa, aunque sí redujo la nefropatía
• VADT (7)
  • ECA abierto con 1.791 veteranos del ejército estadounidense (edad media: 60 años) con diabetes de tipo 2 mal controlada, asignados aleatoriamente a un control intensivo o estándar de la glucosa.
    • a lo largo de una mediana de 5,6 años, el tratamiento intensivo (mediana de HbA1c 6,9%) con hipoglucemiantes orales más insulina, en caso necesario, no se asoció a una reducción estadísticamente significativa de los eventos CV graves (un compuesto de IM, ictus, muerte por causas CV, insuficiencia cardiaca congestiva, cirugía por enfermedad vascular, enfermedad coronaria inoperable o amputación por gangrena isquémica) en comparación con un tratamiento estándar menos intensivo (mediana de HbA1c 8,4%)
    • los pacientes del grupo de tratamiento intensivo eran más propensos a sufrir episodios de hipoglucemia, como alteraciones de la consciencia (9 frente a 3 por 100 pacientes-año, p<0,001) o pérdida completa de la consciencia (3 frente a 1 por 100 pacientes-año, p<0,001)
      
      
• control intensivo de la glucosa en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
  • el control intensivo de la glucosa aumentó la mortalidad entre los adultos ingresados en la UCI (8)
    • un objetivo de glucosa en sangre de < = 10 mmol/l (180 mg o menos por decilitro) produjo una menor mortalidad que un objetivo de 4,5 a 6,0 mmol por litro (81 a 108 mg por decilitro)

Notas:

• un estudio de seguimiento basado en la población del DCCT ha aportado pruebas de que el tratamiento intensivo de la diabetes tiene efectos beneficiosos a largo plazo sobre el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes tipo 1 (9)

Referencia:

• (1) Lancet. 1998 Sep 12;352(9131):837-53
• (2) Currie CJ, et al. Supervivencia en función de la HbA1c en personas con diabetes tipo 2: un estudio de cohortes retrospectivo. Lancet 2010;375:481-9
• (3) Ray KK, et al. Effect of intensive control of glucose on cardiovascular outcomes and death in patients with diabetes mellitus: a meta-analysis of randomised controlled trials. Lancet 2009;373:1765-72
• (4) MeReC Mensual nº 17 de agosto de 2009.
• (5) The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes Study Group. Efectos de la reducción intensiva de la glucosa en la diabetes de tipo 2. N Engl J Med 2008;358:2545-59
• (6) Grupo de colaboración ADVANCE. Intensive blood glucose control and vascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2008;358:2560-72
• (7) Duckworth W, et al. Control de la glucosa y complicaciones vasculares en veteranos con diabetes tipo 2. N Engl J Med 2009;360
• (8) Investigadores del estudio NICE-SUGAR. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients.N Engl J Med. 2009 Mar 26;360(13):1283-97
• (9) Nathan DM et al. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with type 1 diabetes. N Engl J Med. 2005 Dic 22;353(25):2643-5