Retinopatía por hidroxicloroquina y cloroquina: recomendaciones para su seguimiento

• los datos han puesto de manifiesto que la retinopatía por hidroxicloroquina es más frecuente de lo que se había informado anteriormente (1,2)
  • la prevalencia en usuarios a largo plazo parece situarse en torno al 7,5% y, en función de la dosis y la duración del tratamiento, puede aumentar hasta el 20-50% tras 20 años de terapia. El riesgo aumenta en los pacientes que toman más de 5mg/kg/día (1). Esto es importante, ya que la única intervención para prevenir daños mayores es suspender el fármaco. El riesgo aumenta en las pacientes que toman más de 5 mg/kg/día, en las que también toman tamoxifeno y en las que padecen insuficiencia renal.
    
    • la retinopatía se manifiesta como una lesión de los fotorreceptores y la consiguiente degeneración del epitelio pigmentario de la retina (EPR) (3)
      • puede producir una "maculopatía en ojo de buey" y pérdida visual central
        • es importante, ya que la única intervención para evitar daños mayores es suspender el fármaco
          
          
• el riesgo aumenta en los pacientes que toman más de 5 mg/kg/día, en los que también toman tamoxifeno y en los que tienen insuficiencia renal (3)
  • la mayoría de los pacientes afectados presentan toxicidad parafoveal (a 2-6 grados de la fóvea); algunos pacientes pueden presentar toxicidad pericentral (a más de 7 grados de la fóvea), lo que requiere una vigilancia fuera de la mácula
  • la retinopatía por cloroquina parece seguir un curso similar, pero más rápido, en comparación con la retinopatía por hidroxicloroquina
    
    
• Consejos (4)
  • recomendar que todos los pacientes sean remitidos para un seguimiento anual después de cinco años de tratamiento y que sean revisados anualmente mientras sigan en tratamiento
    • en cada visita de seguimiento, los pacientes deben someterse a una tomografía de coherencia óptica de dominio espectral (SD-OCT) y a una autofluorescencia de fondo de ojo de campo amplio (FAF)
    • si no se dispone de FAF de campo amplio, se puede adquirir FAF en varios campos fotográficos para abarcar la mácula y las zonas extramaculares
      
      
  • los pacientes con anomalías en SD-OCT o FAF de campo amplio deben someterse a una prueba de campo visual central, estática y automatizada adecuada a la localización de la anomalía observada en SD-OCT o FAF; los pacientes con defectos paracentrales pueden beneficiarse de una prueba de campo visual 10-2, y aquellos con enfermedad paracentral pueden beneficiarse de una prueba de campo visual 30-2
    • los pacientes con anomalías estructurales compatibles con retinopatía por hidroxicloroquina, pero sin ninguna anomalía identificada en las pruebas repetidas del campo visual, deben someterse a una electrorretinografía multifocal
      
      
  • el seguimiento puede iniciarse un año después del inicio del tratamiento si existen factores de riesgo adicionales, por ejemplo, una dosis muy alta de tratamiento farmacológico (más de 5mg/kg/día de hidroxicloroquina), tratamiento con tamoxifeno concomitante o insuficiencia renal (FGe inferior a 60ml/min/1,73m2)
    
    
  • la cloroquina parece ser más retinotóxica que la hidroxicloroquina, por lo que se recomienda iniciar el seguimiento al cabo de un año de tratamiento de todos los pacientes que tomen cloroquina, utilizando las mismas pruebas
    
    
  • ya no se recomiendan las pruebas de referencia para los nuevos pacientes que inician el tratamiento con hidroxicloroquina o cloroquina
    • esta enmienda está respaldada por pruebas recientes de una baja tasa de interrupción del tratamiento como resultado de las pruebas de referencia (menos del 4%)
    • además, se reconoce que una proporción significativa de pacientes abandona la hidroxicloroquina en los primeros cinco años de tratamiento, ya sea debido a efectos adversos o a una respuesta clínica insuficiente. Un seguimiento adecuado puede no ser posible con copatología retiniana
      • puede identificarse en el primer episodio de seguimiento y puede organizarse una discusión con el paciente y el médico prescriptor sobre la conveniencia de continuar el tratamiento con hidroxicloroquina
    • no existe ninguna recomendación específica para que los pacientes se sometan a evaluaciones anuales de optometría comunitaria, ni a ninguna forma específica de autoevaluación, antes de iniciar el seguimiento
      
      
  • monitorización
    • la mejor forma de incorporarlos a los servicios oftalmológicos hospitalarios es a través de clínicas virtuales
    • alternativamente, pueden encargarse en la comunidad de forma similar a un servicio de retinopatía diabética
    • los resultados del seguimiento deben comunicarse al médico prescriptor, al paciente y al médico de cabecera como retinopatía por hidroxicloroquina normal, posible o definitiva
    • es responsabilidad del médico prescriptor asegurarse de que sus pacientes están adecuadamente monitorizados y actuar en función de los resultados de la monitorización
    • una ayuda de memoria útil para estas directrices sobre la hidroxicloroquina es la regla 5 x 5 (lo ideal es mantener una dosis < 5mg/kg/día y realizar un cribado tras cinco años de uso del fármaco).

Referencia:

• Melles RB, Marmor MF. The risk of toxic retinopathy in patients on long-term hydroxychloroquine therapy. JAMA oftalmología. 2014;132(12):1453-60.
• Yusuf IH, Foot B, Galloway J, Ardern-Jones MR, Watson SL, Yelf C, et al. The Royal College of Ophthalmologists recommendations on screening for hydroxychloroquine and chloroquine users in the United Kingdom: executive summary. Eye (Londres, Inglaterra). 2018;32(7):1168-73.
• Servicio de Farmacia Especializada del NHS (julio 2022). Monitorización de la retinopatía por hidroxicloroquina y cloroquina.
• Real Colegio de Oftalmólogos. Retinopatía por hidroxicloroquina y cloroquina: Recomendaciones sobre el seguimiento Resumen Ejecutivo. Diciembre 2020.