Osteonecrosis de mandíbula relacionada con bifosfonatos (BRONJ)
- la patogénesis de la BRONJ no está bien determinada
- varios factores de riesgo como la cirugía dentoalveolar, la duración del tratamiento y el uso concomitante de esteroides se han relacionado con la BRONJ
La Sociedad Americana de Investigación Ósea y Mineral define la BRONJ de la siguiente manera
- se puede considerar que los pacientes padecen BRONJ si presentan todos los criterios siguientes
- tratamiento actual o previo con un bifosfonato; Y
- hueso expuesto en la región maxilofacial que haya persistido durante más de ocho semanas; Y
- ningún antecedente de radioterapia en los maxilares
Sin embargo, la BRONJ en estadio 0, en la que no hay hueso expuesto, no es compatible con esta definición. Por lo tanto, se actualizó la definición como "hueso expuesto o necrótico" (1).
Epidemiología:
- 0,7/100.000 personas/año de exposición
- la prevalencia de BRONJ se ha notificado como 0,06% en receptores de bifosfonatos orales a largo plazo (2)
Factores de riesgo:
- potencia del bifosfonato
- dado que la administración intravenosa conlleva una mayor exposición al fármaco que la vía oral, la osteonecrosis relacionada con el tratamiento con bifosfonatos orales es menos frecuente que la relacionada con formas intravenosas como el zolendronato, que también es más potente que los bifosfonatos orales
- duración del tratamiento con bifosfonatos
- una duración más larga (más de dos años) se ha asociado a un mayor riesgo de BRONJ oral
- factores locales
- procedimientos quirúrgicos dentoalveolares como extracciones dentales, colocación de implantes dentales, cirugía periapical y cirugía periodontal que impliquen lesiones óseas; así como enfermedad oral concomitante y mala higiene oral
- algunos factores sistémicos se asocian a un mayor riesgo de BRONJ, como la diálisis renal, la anemia, la inmunosupresión, la artritis reumatoide, el tabaquismo, la obesidad y la diabetes
- La prednisolona y el metotrexato utilizados en las enfermedades autoinmunes se asocian a una inhibición adicional de la remodelación en el uso de bifosfonatos orales, lo que aumenta el riesgo de BRONJ.
Presentación:
- puede ser sintomática o asintomática
- si es asintomática
- puede presentarse con hueso alveolar expuesto durante evaluaciones dentales rutinarias
- sintomático
- síntomas como dolor y evidencia de infecciones locales o generalizadas
- puede indicar un traumatismo debido a una prótesis dental o a un procedimiento dental anterior, mientras que algunos casos no tienen un factor precedente obvio
Investigación:
- Las radiografías, las tomografías computarizadas de haz cónico o en espiral pueden utilizarse para detectar una BRONJ.
- sin embargo, las radiografías panorámicas y periapicales pueden no ser tan útiles para identificar los cambios en la fase inicial de la osteonecrosis
- tampoco se ha demostrado que la TC sea útil en la detección precoz de pacientes asintomáticos con BRONJ
- si no hay hueso clínicamente expuesto, la gammagrafía, la PET o la RM pueden identificar áreas tempranas de afectación ósea
Estadificación:
- Estadio 0 - síntomas o hallazgos clínicos y radiográficos inespecíficos y sin evidencia clínica de hueso necrótico
- Estadio 1 - los pacientes asintomáticos que presentan un hueso expuesto y necrótico, pero sin evidencia de infección, se consideran en estadio 1
- Estadio 2 - corresponde a una situación que incluye hueso expuesto y necrótico asociado a infección
- Estadio 3 - hueso expuesto y necrótico en pacientes con dolor, infección y uno o más de los siguientes síntomas
- hueso expuesto y necrótico que se extiende más allá de la región del hueso alveolar, resultando en fractura patológica
- fístula extraoral, comunicación oral antral/oral nasal,
- u osteólisis que se extienda hasta el borde inferior de la mandíbula o el suelo del seno.
Tratamiento:
- consultar a un especialista
- cese de la terapia con bifosfonatos - puede revisarse tras el tratamiento de la BRONJ
- el objetivo principal del tratamiento de la BRONJ es la prevención de la infección del hueso necrótico y la reducción de los síntomas
- analgesia según sea necesario
- fase 1 - se recomiendan enjuagues bucales antimicrobianos
- estadio 2 ó 3 - si hay indicios de infección (es decir, estadios 2 y 3), además de los enjuagues bucales, tratamiento con antibióticos orales
- para eliminar el hueso necrótico y crear una cobertura de tejido blando del hueso sano restante, se realizan procedimientos quirúrgicos en los estadios 2 y 3
- tras la interrupción de los bifosfonatos puede producirse un secuestro espontáneo o una resolución tras la cirugía de desbridamiento
Prevención:
- el riesgo de BRONJ oral parece aumentar en periodos de tratamiento superiores a 3 años - la reducción de este periodo puede ser útil en pacientes con comorbilidades como el uso crónico de esteroides
- consulta/examen dental
- antes del tratamiento con bisfosfonato
- si el paciente tiene una mala salud dental antes de iniciar el tratamiento con bifosfonatos orales, debe ser examinado por un dentista para optimizar la higiene bucal
- si se planea algún tratamiento quirúrgico oral, la estrategia debe basarse en la duración del tratamiento con bifosfonatos, así como en el uso de fármacos concomitantes
- los pacientes sometidos a procedimientos de colocación de implantes dentales deben ser objeto de un seguimiento regular
Notas:
- denosumab y osteonecrosis mandibular
- un estudio halló que la incidencia de osteonecrosis mandibular relacionada con la medicación (MRONJ) en pacientes con cáncer de mama y metástasis óseas era considerablemente mayor, especialmente con denosumab frente a los datos disponibles en la literatura (11,6% sólo denosumab, 2,8% sólo bifosfonatos, y 16,3% en los que recibían bifosfonatos seguidos de denosumab) (3)
Referencia:
- McLeod NM, Brennan PA, Ruggiero SL. Bisphosphonate osteonecrosis of the jaw: a historical and contemporary review. Surgeon. 2012;10(1):36-42.
- Ault A. La necrosis mandibular afecta a 1 de cada 1.700 que toman bifosfonatos orales. Noticias de Medicina Interna. 2008;41, artículo 23
- Brunner C et al. Incidence of Medication-Related Osteonecrosis of the Jaw in Patients With Breast Cancer During a 20-Year Follow-Up: A Population-Based Multicenter Retrospective Study. JCO 0JCO.24.00171