Hiponatremia hipovolémica

• la presencia de una disminución del volumen del líquido extracelular (LEC) clínicamente detectable suele reflejar una hipovolemia debida a cierto grado de depleción de solutos corporales
• la hiponatremia con depleción de volumen puede aparecer en diversos contextos
  • la pérdida renal con retención de agua incluye
    • terapia diurética
    • deficiencia de mineralocorticoides
    • hemorragia arenal
    • pérdida cerebral de sal
    • deficiencias de enzimas suprarrenales (hiperplasia suprarrenal congénita)
    • bicarbonaturia, glucosuria, cetonuria
  • las pérdidas extrarrenales con retención de agua incluyen
    • pérdidas gastrointestinales - vómitos, diarrea
    • pérdidas en el tercer espacio - obstrucción intestinal; pancreatitis; trauma muscular; quemaduras
    • Pérdidas por sudoración, por ejemplo, en ejercicios de resistencia.
• la depleción de volumen se diagnostica generalmente de forma clínica a partir de la historia clínica, la exploración física y los resultados de laboratorio
• los signos clínicos de la pérdida de volumen incluyen
  • disminución ortostática de la presión arterial y aumento de la frecuencia del pulso, sequedad de las mucosas, disminución de la turgencia de la piel
  • si hay signos de pérdida de volumen e hiponatremia
    • se debe considerar hiponatremia hipovolémica, a menos que existan explicaciones alternativas para estos hallazgos (1)
  • las elevaciones de la urea, la creatinina, el cociente urea-creatinina y el nivel de ácido úrico indican una posible depleción de volumen
    • sin embargo, estos hallazgos no son sensibles ni específicos, y pueden verse afectados por otros factores (p. ej., ingesta de proteínas en la dieta, uso de glucocorticoides).
  • la excreción de sodio en orina suele ser más útil
    • el valor de [Na+] en orina debe ser <30 mmol/L en pacientes con hiponatremia hipovolémica a menos que el riñón sea el lugar de pérdida de sodio
• si la evaluación clínica es equívoca
  • una prueba de expansión de volumen puede ser una herramienta diagnóstica útil (también será terapéutica si la depleción de volumen es la causa de la hiponatremia)
    • con una infusión de 0,5 a 1 L de NaCl isotónico (0,9%), los pacientes con hiponatremia hipovolémica empezarán a corregir su hiponatremia sin desarrollar signos de sobrecarga de volumen
    • por el contrario, en caso de SIADH
      • la [Na+] en orina aumentará, pero la [Na+] en suero permanecerá inalterada o disminuirá, ya que el agua administrada se retiene y la carga de sodio se excreta en un volumen menor de orina concentrada (1)

Referencia:

• (1) Guías de tratamiento de la hiponatremia 2007: Recomendaciones del panel de expertos The American Journal of Medicine 2007; 120 (11);S1:S1-S21.