Resincronización cardiaca en la insuficiencia cardiaca avanzada

• los retrasos en la conducción intraventricular se asocian a una contracción disincrónica del ventrículo izquierdo causada por retrasos regionales en la activación eléctrica de la cámara
  • este fenómeno, que se produce entre el 15 y el 30 por ciento de los pacientes con insuficiencia cardíaca debida a una miocardiopatía dilatada, reduce la función sistólica y aumenta el volumen sistólico
  • en pacientes con miocardiopatías dilatadas primarias o secundarias caracterizadas por retrasos en la conducción intraventricular, la estimulación biventricular sincroniza la activación del tabique intraventricular y de la pared libre del ventrículo izquierdo, mejorando así la función sistólica del ventrículo izquierdo
  • en estudios a corto plazo, la terapia de resincronización cardiaca en forma de estimulación biventricular mejoró los síntomas, mejoró la calidad de vida y aumentó la tolerancia al ejercicio y revirtió parcialmente el remodelado desadaptativo
• en el ensayo Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION)
  • 1.520 pacientes con insuficiencia cardíaca avanzada (clase III o IV de la New York Heart Association) debida a miocardiopatías isquémicas o no isquémicas y un intervalo QRS de al menos 120 ms se asignaron aleatoriamente en una proporción de 1:2:2 para recibir un tratamiento farmacológico óptimo (diuréticos, inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina, betabloqueantes y espironolactona) solo o en combinación con un tratamiento de resincronización cardíaca con marcapasos o con un marcapasos-desfibrilador.
  • El criterio de valoración compuesto primario fue el tiempo transcurrido hasta la muerte u hospitalización por cualquier causa
  • en comparación con el tratamiento farmacológico óptimo por sí solo, la terapia de resincronización cardiaca con marcapasos redujo el riesgo de la variable principal (cociente de riesgos instantáneos, 0,81; p = 0,014), al igual que la terapia de resincronización cardiaca con marcapasos-desfibrilador (cociente de riesgos instantáneos, 0,80; p = 0,01)
    • El riesgo de la variable principal combinada de muerte u hospitalización por insuficiencia cardiaca se redujo en un 34% en el grupo de marcapasos (p < 0,002) y en un 40% en el grupo de marcapasos-desfibrilador (p < 0,001 para la comparación con el grupo de terapia farmacológica). El marcapasos redujo el riesgo del objetivo secundario de muerte por cualquier causa en un 24% (p=0,059), y el marcapasos-desfibrilador redujo el riesgo en un 36% (p=0,003).
    • los resultados indican que el uso de estimulación biventricular para resincronizar la contracción ventricular izquierda puede mejorar los principales resultados clínicos en pacientes con un intervalo QRS prolongado e insuficiencia cardiaca sintomática avanzada como consecuencia de una disfunción sistólica ventricular izquierda de moderada a grave
      • la tasa de mortalidad por cualquier causa o de hospitalización por cualquier causa se redujo en aproximadamente un 20% en los dos grupos que recibieron terapia de resincronización cardiaca además de tratamiento farmacológico óptimo, en comparación con el grupo que sólo recibió tratamiento farmacológico óptimo
      • la mayor reducción en el resultado de muerte u hospitalización por insuficiencia cardíaca sugiere que gran parte de la reducción estaba relacionada con los efectos favorables de los dispositivos sobre el síndrome clínico de la insuficiencia cardíaca
      • la adición de un desfibrilador a la terapia de resincronización cardiaca incrementó el beneficio en términos de supervivencia, lo que se tradujo en una reducción sustancial del 36% del riesgo de muerte (p=0,003), en comparación con el tratamiento farmacológico óptimo
      • concluyeron los autores
        • ....en pacientes seleccionados, la terapia de resincronización cardiaca con un marcapasos o un marcapasos-desfibrilador puede mejorar la evolución clínica de la insuficiencia cardiaca crónica debida a una miocardiopatía dilatada. El marcapasos se asocia a una reducción de las hospitalizaciones y los síntomas y a una mejora de la tolerancia al ejercicio y la calidad de vida, y la adición de un desfibrilador a la terapia de resincronización cardiaca reduce aún más la mortalidad
        • un análisis posterior concluyó (2) que el uso de TRC con o sin desfibrilador en pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada se asociaba a una reducción notable de las tasas de hospitalización por todas las causas, cardiacas y por insuficiencia cardiaca en un análisis que tenía en cuenta el riesgo competitivo de mortalidad y el tiempo de seguimiento desigual

Referencia:

• 1. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, Krueger S, Kass DA, DeMarco T, Carson P, DiCarlo L, DeMets D, White BG, DeVries DW, Feldman AM. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced chronic heart failure (Terapia de resincronización cardiaca con o sin desfibrilador implantable en la insuficiencia cardiaca crónica avanzada). N Engl J Med. 2004; 350: 2140-2150
• 2. Anand IS et al. Cardiac resynchronization therapy reduces the risk of hospitalizations in patients with advanced heart failure: results from the Comparison of Medical Therapy, Pacing and Defibrillation in Heart Failure (COMPANION) trial.Circulation. 2009 Feb 24;119(7):969-77