Cannabinoides en el tratamiento del dolor

Medicamentos a base de cannabis

Prescripción

• Los médicos de cabecera sólo pueden recetar cannabis a especialistas, y deberán obtener la aprobación del presidente del comité de medicamentos y terapéutica de su hospital, o del director médico, en función del paciente. Los médicos de cabecera no pueden recetar

Indicaciones:

• El NHS de Inglaterra enumera sólo dos:
  • niños con formas raras de epilepsia y adultos con náuseas o vómitos causados por la quimioterapia (1)
  • "Muy pocas personas en Inglaterra pueden obtener una receta de cannabis medicinal", dice la guía para pacientes.
    
    
  • formas raras de epilepsia
    • Deb Pal, profesor de epilepsia pediátrica en el Instituto de Psiquiatría, Psicología y Neurociencia del King's College de Londres
      • afirma que los ensayos clínicos han demostrado que los medicamentos basados en el cannabidiol son eficaces contra dos tipos de epilepsia infantil grave:
        • el síndrome de Dravet y el síndrome de Lennox-Gastaut
      • Epidiolex, una solución oral de cannabidiol, ha sido autorizada en EE.UU. para estas dos indicaciones, pero por el momento no lo está en Europa (3).
        
        
  • uso en dolor neuropático crónico
    • una revisión Cochrane afirma que "los beneficios potenciales de la medicina basada en el cannabis (cannabis a base de hierbas, THC derivado de plantas o sintético, aerosol oromucoso de THC/CBD) en el dolor neuropático crónico podrían ser superados por sus daños potenciales". La calidad de las pruebas para los resultados de alivio del dolor refleja la exclusión de los participantes con antecedentes de abuso de sustancias y otras comorbilidades significativas de los estudios, junto con el pequeño tamaño de sus muestras..." (4)
    • una revisión sistemática y un metaanálisis concluyeron que
      • los cannabinoides tienen un papel en el tratamiento del dolor neuropático crónico, como demuestran las mejoras significativas en la calidad del sueño, la intensidad del dolor y la impresión global de cambio (PGIC) de los pacientes (7)
    • en comparación con el uso de opiáceos para el dolor no relacionado con el cáncer (8)
      • el cannabis para uso médico puede tener una eficacia similar y dar lugar a menos interrupciones que los opioides para el dolor crónico no relacionado con el cáncer
        
  • náuseas y vómitos tras la quimioterapia
    • una revisión sistemática de Allan et al concluyó que "...hay pruebas razonables de que los cannabinoides mejoran las náuseas y los vómitos tras la quimioterapia. Podrían mejorar la espasticidad (principalmente en la esclerosis múltiple). Existe cierta incertidumbre sobre si los cannabinoides mejoran el dolor, pero si lo hacen, se trata de dolor neuropático y el beneficio es probablemente pequeño. Los efectos adversos son muy comunes, lo que significa que los beneficios tendrían que ser considerables para justificar los ensayos de la terapia." (5)

Medicamentos autorizados a base de cannabis:

• el nabiximols (vendido en el Reino Unido como Sativex) está autorizado desde 2010 como tratamiento para la espasticidad en la esclerosis múltiple (3)
  • contiene cannabidiol y tetrahidrocannabinol (THC)

NICE (6):

• Dolor crónico
  • no ofrecer lo siguiente para tratar el dolor crónico en adultos:
    • nabilona
    • dronabinol THC (delta-9-tetrahidrocannabinol)
    • una combinación de cannabidiol (CBD) con THC
      
      
• Espasticidad:
  • ofrecer un ensayo de 4 semanas de THC:CBD en aerosol para tratar la espasticidad de moderada a grave en adultos con esclerosis múltiple, si: otros tratamientos farmacológicos para la espasticidad no son eficaces
  • la empresa proporciona el aerosol de THC:CBD de acuerdo con su plan de pago por respondedores
  • después del ensayo de 4 semanas, continuar con el aerosol de THC:CBD si la persona ha tenido al menos una reducción del 20% en los síntomas relacionados con la espasticidad en una escala de calificación numérica de 0 a 10 informada por el paciente
  • el tratamiento con el aerosol de THC:CBD debe iniciarlo y supervisarlo un médico con experiencia especializada en el tratamiento de la espasticidad debida a la esclerosis múltiple, de acuerdo con su autorización de comercialización
    
    
• Epilepsia grave resistente al tratamiento:
  • El cannabidiol con clobazam se recomienda como opción para el tratamiento de las convulsiones asociadas al síndrome de Dravet en personas a partir de 2 años de edad, únicamente si:
    • la frecuencia de las crisis convulsivas se comprueba cada 6 meses, y
    • se interrumpe el cannabidiol si la frecuencia no ha disminuido al menos un 30% en comparación con los 6 meses anteriores al inicio del tratamiento.
  • Cannabidiol con clobazam se recomienda como opción para el tratamiento de las convulsiones asociadas al síndrome de Lennox-Gastaut en personas de 2 años o más,
    sólo si:
    • se comprueba la frecuencia de las convulsiones de caída cada 6 meses
    • y se interrumpe el cannabidiol si la frecuencia no ha disminuido al menos un 30% en comparación con los 6 meses anteriores al inicio del tratamiento.

Efectos adversos asociados a los medicamentos a base de Cannabis:

• En el uso de Epidiolex se han notificado efectos adversos como somnolencia, sedación y letargo; elevación de las enzimas hepáticas; disminución del apetito; diarrea; erupción cutánea; fatiga, malestar y debilidad; insomnio, trastornos del sueño y sueño de mala calidad; e infecciones
• los medicamentos que contienen THC pueden presentar riesgos adicionales
  • el Real Colegio de Médicos menciona la psicosis, la dependencia, las alucinaciones y las ideas suicidas como posibles efectos secundarios
  • el Real Colegio de Pediatría y Salud Infantil advierte de que el THC puede afectar al cerebro en desarrollo y provocar alteraciones en el cociente intelectual y la salud mental
    • sin embargo, se desconocen los efectos adversos a largo plazo de los fármacos basados en el cannabis como agentes terapéuticos, ya que no se ha fomentado su uso con anterioridad

Referencia:

1. NHS Inglaterra. Productos a base de cannabis para uso medicinal [carta]. 31 Oct 2018. https://www.england.nhs.uk/wp-content/uploads/2018/10/letter-guidance-on-cannabis-based-products-for-medicinal-use..pdf.
2. NHS. Cannabis medicinal (y aceites de cannabis). https://www.nhs.uk/conditions/medical-cannabis
3. Hawkes Nigel. Medicamentos a base de cannabis: ¿cómo se utilizarán en la práctica? BMJ 2018; 363 :4665
4. Mucke M et al. Medicamentos a base de cannabis para el dolor neuropático crónico en adultos.Cochrane Database Syst Rev. 2018 Mar 7;3:CD012182. doi: 10.1002/14651858.CD012182.pub2
5. Allan GM et al. Revisión sistemática de revisiones sistemáticas para cannabinoides médicos: Dolor, náuseas y vómitos, espasticidad y daños.Can Fam Physician. 2018 Feb;64(2):e78-e94.
6. NICE (noviembre de 2019). Medicamentos a base de cannabis.
7. McParland AL, Bhatia A, Matelski J, Tian C, Diep C, Clarke H, Kapustin D, Triveda A, Brull R, Singh M. Evaluación del impacto de los cannabinoides en la salud del sueño y el dolor en pacientes con dolor neuropático crónico: una revisión sistemática y metaanálisis de ensayos controlados aleatorios. Reg Anesth Pain Med. 2023 Apr;48(4):180-190. doi: 10.1136/rapm-2021-103431. Epub 2022 Dic 5. PMID: 36598058.
8. Jeddi HM, Busse JW, Sadeghirad B, et al. Cannabis for medical use versus opioids for chronic non-cancer pain: a systematic review and network meta-analysis of randomised clinical trials. BMJ Open 2024;14:e068182.
9. NICE (diciembre de 2019). Cannabidiol con clobazam para el tratamiento de las convulsiones asociadas al síndrome de Dravet.