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Síndrome de realimentación

Traducido del inglés. Mostrar original.

Equipo de redacción

El síndrome de realimentación

  • es una afección potencialmente mortal que se produce cuando los pacientes cuya ingesta de alimentos se ha restringido gravemente reciben nutrición por vía oral, enteral o parenteral (1)
  • se describió por primera vez en prisioneros de guerra del Lejano Oriente tras la Segunda Guerra Mundial (2)
    • empezar a comer de nuevo tras un periodo de inanición prolongada parecía precipitar el fallo cardíaco
      • aunque el síndrome de realimentación es una amenaza importante para los pacientes con anorexia nerviosa y otros trastornos alimentarios restrictivos, se han descrito más muertes en la anorexia nerviosa por subalimentación, que a veces se produce porque el personal teme inducir el síndrome de realimentación (1)
  • la reversión repentina de la inanición prolongada mediante la reintroducción de alimentos provoca el rápido retorno de electrolitos a las células de las que habían sido extraídos durante la inanición
    • en la inanición, la secreción de insulina disminuye en respuesta a una ingesta reducida de carbohidratos (2)
      • en su lugar, las reservas de grasas y proteínas se catabolizan para producir energía
        • se produce una pérdida intracelular de electrolitos, en particular de fosfato
        • las reservas intracelulares de fosfato de los pacientes desnutridos pueden agotarse a pesar de que las concentraciones séricas de fosfato sean normales
        • cuando empiezan a alimentarse se produce un cambio repentino del metabolismo de las grasas al de los hidratos de carbono y aumenta la secreción de insulina
          • estimula la captación celular de fosfato, lo que puede provocar una hipofosfatemia profunda
          • los niveles de fosfato, potasio y magnesio pueden descender muy rápidamente durante la primera semana de realimentación, con consecuencias neurológicas y cardiovasculares: es lo que se conoce como síndrome de realimentación (1)
            • Los efectos resultantes, sobre todo el compromiso cardíaco, pueden ser mortales. La insuficiencia respiratoria, la disfunción hepática, las anomalías del sistema nervioso central, la miopatía y la rabdomiólisis también son complicaciones reconocidas, y los pacientes corren el riesgo de sufrir carencias vitamínicas.
  • el síndrome de realimentación suele aparecer en las 72 horas siguientes al inicio de la realimentación, con un intervalo de 1 a 5 días
    • sin embargo, puede aparecer más tarde (en un estudio, hasta 18 días) en los pacientes más desnutridos (1)
      • de ahí que los pacientes dados de alta antes de 20 días deban ser objeto de seguimiento para comprobar los electrolitos y detectar la aparición tardía del síndrome de realimentación
  • el síndrome de realimentación puede producirse tanto con la alimentación parenteral como con la enteral (2)

Indicadores de mayor riesgo de síndrome de realimentación

  • los factores que predicen la aparición de hipofosfatemia por realimentación son un recuento bajo de glóbulos blancos y un nivel alto de hemoglobina (1)
  • los pacientes con mayor riesgo de síndrome de realimentación son los que tienen un peso muy bajo, una ingesta nutricional mínima o nula durante más de 3-4 días, una pérdida de peso superior al 15% en los últimos 3 meses, y con electrolitos anormales y comorbilidades médicas como neumonía u otras infecciones graves, disfunción o enfermedad cardiaca y daño hepático (por ejemplo, debido a dependencia del alcohol) antes de la realimentación (1)

Gestión

  • buscar el consejo de un experto
  • macronutrientes
    • diversos estudios y directrices han demostrado el efecto beneficioso de iniciar la ingesta de energía a un ritmo inferior al habitual, con el fin de prevenir el síndrome de realimentación en pacientes de alto riesgo (3)
      • en función del riesgo individual del paciente de padecer el síndrome de realimentación, el aporte energético debe iniciarse a niveles más bajos, comenzando con una cantidad inicial de 5-15 kcal/kg/día, y aumentándose gradualmente en función de los parámetros de laboratorio y la situación clínica del paciente
      • las necesidades energéticas totales deben satisfacerse en un plazo de 5 a 10 días, dependiendo de la estratificación previa del riesgo, utilizando una composición nutricional común de macronutrientes de 40-60% de hidratos de carbono, 30-40% de grasas y 15-20% de proteínas
      • la rehabilitación nutricional de los pacientes con riesgo de desarrollar un síndrome de realimentación debe iniciarse normalmente con la ingesta oral de alimentos habituales
      • la nutrición parenteral está indicada cuando la nutrición oral y/o enteral son insuficientes o en caso de fallo de la función intestinal
  • micronutrientes
    • tras el inicio de la terapia nutricional, aumenta el flujo intracelular de vitaminas y electrolitos, lo que provoca un descenso de los niveles séricos
      • por lo tanto, es esencial corregir los niveles de electrolitos antes de iniciar la fase de reposición, siendo especialmente importante la suplementación de fosfato y tiamina

Notas:

  • fosfato es necesario para la generación de trifosfato de adenosina a partir de difosfato de adenosina y monofosfato de adenosina y otras reacciones cruciales de fosforilación
    • concentraciones séricas de fosfato inferiores a 0,50 mmol/l (rango normal 0,85-1,40 mmol/l) pueden producir las características clínicas del síndrome de realimentación, que incluyen rabdomiólisis, disfunción leucocitaria, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca, hipotensión, arritmias, convulsiones, coma y muerte súbita (2)
    • las primeras manifestaciones clínicas del síndrome de realimentación son inespecíficas y pueden pasar desapercibidas

Referencia:

  • Real Colegio de Psiquiatras del Reino Unido. Medical Emergencies in Eating Disorders: Guidance on Recognition and Management 2022- College Report CR233
  • Hearing SD. Síndrome de realimentación. BMJ. 2004;328(7445):908-909. doi:10.1136/bmj.328.7445.908
  • Reber E, Friedli N, Vasiloglou MF, Schuetz P, Stanga Z. Management of Refeeding Syndrome in Medical Inpatients. Revista de medicina clínica. 2019 Dic;8(12):E2202. DOI: 10.3390/jcm8122202. PMID: 31847205; PMCID: PMC6947262.

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