Síndrome de realimentación

El síndrome de realimentación

• es una afección potencialmente mortal que se produce cuando los pacientes cuya ingesta de alimentos se ha restringido gravemente reciben nutrición por vía oral, enteral o parenteral (1)
• se describió por primera vez en prisioneros de guerra del Lejano Oriente tras la Segunda Guerra Mundial (2)
  • empezar a comer de nuevo tras un periodo de inanición prolongada parecía precipitar el fallo cardíaco
    • aunque el síndrome de realimentación es una amenaza importante para los pacientes con anorexia nerviosa y otros trastornos alimentarios restrictivos, se han descrito más muertes en la anorexia nerviosa por subalimentación, que a veces se produce porque el personal teme inducir el síndrome de realimentación (1)
• la reversión repentina de la inanición prolongada mediante la reintroducción de alimentos provoca el rápido retorno de electrolitos a las células de las que habían sido extraídos durante la inanición
  • en la inanición, la secreción de insulina disminuye en respuesta a una ingesta reducida de carbohidratos (2)
    • en su lugar, las reservas de grasas y proteínas se catabolizan para producir energía
      • se produce una pérdida intracelular de electrolitos, en particular de fosfato
      • las reservas intracelulares de fosfato de los pacientes desnutridos pueden agotarse a pesar de que las concentraciones séricas de fosfato sean normales
      • cuando empiezan a alimentarse, se produce un cambio repentino del metabolismo de las grasas al de los hidratos de carbono y aumenta la secreción de insulina
        • estimula la captación celular de fosfato, lo que puede provocar una hipofosfatemia profunda
        • los niveles de fosfato, potasio y magnesio pueden descender muy rápidamente durante la primera semana de realimentación, con consecuencias neurológicas y cardiovasculares: es lo que se conoce como síndrome de realimentación (1)
          • Los efectos resultantes, sobre todo el compromiso cardíaco, pueden ser mortales. La insuficiencia respiratoria, la disfunción hepática, las anomalías del sistema nervioso central, la miopatía y la rabdomiólisis también son complicaciones reconocidas, y los pacientes corren el riesgo de sufrir carencias vitamínicas.
• el síndrome de realimentación suele aparecer en las 72 horas siguientes al inicio de la realimentación, con un intervalo de 1 a 5 días
  • sin embargo, puede aparecer más tarde (en un estudio, hasta 18 días) en los pacientes más desnutridos (1)
    • de ahí que los pacientes dados de alta antes de 20 días deban ser objeto de seguimiento para comprobar los electrolitos y detectar la aparición tardía del síndrome de realimentación
• el síndrome de realimentación puede producirse tanto con la alimentación parenteral como con la enteral (2)

Indicadores de mayor riesgo de síndrome de realimentación

• los factores que predicen la aparición de hipofosfatemia por realimentación son un recuento bajo de glóbulos blancos y un nivel alto de hemoglobina (1)
• los pacientes con mayor riesgo de síndrome de realimentación son los que tienen un peso muy bajo, una ingesta nutricional mínima o nula durante más de 3-4 días, una pérdida de peso superior al 15% en los últimos 3 meses, y con electrolitos anormales y comorbilidades médicas como neumonía u otras infecciones graves, disfunción o enfermedad cardiaca y daño hepático (por ejemplo, debido a dependencia del alcohol) antes de la realimentación (1)

Gestión

• buscar el consejo de un experto
• macronutrientes
  • diversos estudios y directrices han demostrado el efecto beneficioso de iniciar la ingesta energética a un ritmo inferior al habitual, con el fin de prevenir el síndrome de realimentación en pacientes de alto riesgo (3)
    • en función del riesgo individual del paciente de padecer el síndrome de realimentación, el aporte energético debe iniciarse a niveles más bajos, comenzando con una cantidad inicial de 5-15 kcal/kg/día, y aumentándose gradualmente en función de los parámetros de laboratorio y la situación clínica del paciente
    • las necesidades energéticas totales deben satisfacerse en un plazo de 5 a 10 días, dependiendo de la estratificación previa del riesgo, utilizando una composición nutricional común de macronutrientes de 40-60% de hidratos de carbono, 30-40% de grasas y 15-20% de proteínas
    • la rehabilitación nutricional de los pacientes con riesgo de desarrollar un síndrome de realimentación debe iniciarse normalmente con la ingesta oral de alimentos habituales
    • la nutrición parenteral está indicada cuando la nutrición oral y/o enteral son insuficientes o en caso de fallo de la función intestinal
• micronutrientes
  • tras el inicio de la terapia nutricional, aumenta el flujo intracelular de vitaminas y electrolitos, lo que provoca un descenso de los niveles séricos
    • por lo tanto, es esencial corregir los niveles de electrolitos antes de iniciar la fase de reposición, siendo especialmente importante la suplementación de fosfato y tiamina

Notas:

• fosfato es necesario para la generación de trifosfato de adenosina a partir de difosfato de adenosina y monofosfato de adenosina y otras reacciones cruciales de fosforilación
  • concentraciones séricas de fosfato inferiores a 0,50 mmol/l (rango normal 0,85-1,40 mmol/l) pueden producir las características clínicas del síndrome de realimentación, que incluyen rabdomiólisis, disfunción leucocitaria, insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardiaca, hipotensión, arritmias, convulsiones, coma y muerte súbita (2)
  • las primeras manifestaciones clínicas del síndrome de realimentación son inespecíficas y pueden pasar desapercibidas

Referencia:

1. Real Colegio de Psiquiatras del Reino Unido. Medical Emergencies in Eating Disorders: Guidance on Recognition and Management 2022- College Report CR233
2. Hearing SD. Síndrome de realimentación. BMJ. 2004;328(7445):908-909. doi:10.1136/bmj.328.7445.908
3. Reber E, Friedli N, Vasiloglou MF, Schuetz P, Stanga Z. Management of Refeeding Syndrome in Medical Inpatients. Revista de medicina clínica. 2019 Dic;8(12):E2202. DOI: 10.3390/jcm8122202. PMID: 31847205; PMCID: PMC6947262.