denosumab y osteonecrosis de la mandíbula (ONM)

El denosumab, un anticuerpo monoclonal contra el ligando del receptor activador del factor nuclear κ-Β (RANKL), es un potente agente antirresortivo (1):

• existe como anticuerpo totalmente humanizado contra el ligando RANK e inhibe la función de los osteoclastos y la resorción ósea asociada
• la dosis aprobada para la osteoporosis es de 60 mg administrados por vía subcutánea cada 6 meses
• en el estudio FREEDOM Extension a 10 años, el tratamiento con denosumab produjo un aumento continuo de la densidad mineral ósea (DMO), asociado a un bajo riesgo de fracturas vertebrales y no vertebrales (FV)
• la osteonecrosis de mandíbula (ONM) y las fracturas atípicas de fémur (AFF) son efectos secundarios poco frecuentes pero graves asociados a los tratamientos antirresortivos
• según el sistema de notificación de acontecimientos adversos de la FDA de EE.UU., las señales significativas más fuertes mostraron que la ONM y la fractura atípica de fémur podrían ser más frecuentes con denosumab que con zoledronato

La osteonecrosis de la mandíbula (ONM) es un efecto secundario bien conocido y frecuente en pacientes que reciben denosumab 120 mg para el cáncer. Los factores de riesgo de ONM incluyen (2):

• tabaquismo
• edad avanzada
• higiene bucal deficiente
• procedimientos dentales invasivos (p. ej., extracciones dentales, implantes dentales, cirugía oral)
• comorbilidad (por ejemplo, enfermedad dental, anemia, coagulopatía, infección)
• cáncer avanzado
• tratamiento previo con bifosfonatos
• Tratamientos concomitantes (p. ej., quimioterapia, productos biológicos antiangiogénicos, corticosteroides, radioterapia de cabeza y cuello).

En ensayos clínicos, la incidencia de ONM aumentó con la duración de la exposición a denosumab 120 mg (2):

• la incidencia ajustada paciente-año de ONM confirmada fue del 1,1% en el primer año de tratamiento, del 3,7% en el segundo año y del 4,6% anual a partir de entonces
• se excluyó de estos ensayos a los pacientes con determinados factores de riesgo dental (p. ej., antecedentes de ONM, cirugía oral no cicatrizada).

Ha habido casos raros de ONM en pacientes que recibían denosumab 60 mg para la osteoporosis en la práctica clínica (2)

• los factores de riesgo más frecuentes fueron
  • procedimientos dentales invasivos
  • antecedentes de tratamiento con bifosfonatos
  • tener más de 65 años

Consejos para los profesionales sanitarios (2)

Osteonecrosis de la mandíbula

Actualmente se recomiendan las siguientes precauciones para reducir el riesgo de ONM:

Denosumab 120 mg (indicación para el cáncer)

• Ahora se recomienda a todos los pacientes un examen dental y una odontología preventiva adecuada antes de empezar a tomar denosumab 120 mg.
• No iniciar denosumab 120 mg en pacientes con una afección dental o mandibular que requiera cirugía, o en pacientes que no se hayan recuperado tras una cirugía oral.

Denosumab 60 mg (indicación para la osteoporosis)

• Compruebe si existen factores de riesgo de ONM antes de iniciar el tratamiento con denosumab 60 mg. Ahora se recomienda un examen dental y una odontología preventiva adecuada para los pacientes con factores de riesgo.

Indique a todos los pacientes que mantengan una buena higiene bucal, se sometan a revisiones dentales rutinarias e informen inmediatamente al médico y al dentista de cualquier síntoma bucal como movilidad dental, dolor o hinchazón.

Notas:

• El riesgo de ONM entre los pacientes tratados con denosumab, tiene un amplio rango - de 0,04 por ciento a 0,3 por ciento (3)

Referencia:

1. Lamy O, Everts-Graber J, Rodríguez EG. Denosumab para el tratamiento de la osteoporosis: cuándo, cómo, para quién y durante cuánto tiempo. A pragmatical approach. Aging Clin Exp Res. 2025 Mar 8;37(1):70.
2. Drug Safety Update volumen 8 número 2, septiembre 2014: A2.
3. Ruggiero SL, Dodson TB, Aghaloo T, Carlson ER, Ward BB, Kademani D. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons' Position Paper on Medication-Related Osteonecrosis of the Jaws-2022 Update. J Oral Maxillofac Surg. 2022 May;80(5):920-943.