Artropatía de Charcot diabética

• la neuroartropatía diabética (artropatía de Charcot) del pie resultante de fracturas, subluxaciones o luxaciones agudas puede causar una deformidad permanente y desfigurante del pie (1)
  
  
  • esta afección puede ser una complicación muy difícil de tratar debido al mayor riesgo de ruptura de la piel y amputación de las extremidades inferiores
  • el retraso en el reconocimiento precoz y el inicio del tratamiento puede afectar negativamente a los tiempos de curación, así como a los resultados terapéuticos finales, lo que contribuye aún más a la deformidad y la discapacidad a largo plazo
  • aproximadamente el 0,1-5% de los diabéticos con neuropatía desarrollan una articulación neuropática o de Charcot (2)
    • que suele afectar a las articulaciones tarsianas o tarsometatarsianas
    • se han descrito otras localizaciones, como la muñeca, la rodilla, la cadera y la columna vertebral (3)
      
      
  • el diagnóstico inicial de la artropatía de Charcot aguda suele ser clínico, basado en una hinchazón unilateral profunda, aumento de la temperatura cutánea, eritema, derrame e inestabilidad articular y reabsorción ósea
    
    • el arco longitudinal medial suele estar colapsado
    • el dolor suele ser leve, a menudo incluso inexistente
      
      
  • investigación y diagnóstico
    • el diagnóstico sigue siendo fundamentalmente clínico, sobre todo en las fases iniciales, y el objetivo de las investigaciones es distinguir la artropatía de charcot de otras afecciones que causan dolor e hinchazón del pie, como la osteomielitis, la artritis inflamatoria, la celulitis, los traumatismos, la trombosis venosa profunda o la gota
      • en la artropatía de Charcot crónica con úlceras en el pie, el diagnóstico preciso de la osteomielitis subyacente puede ser difícil, pero es claramente importante en la gestión de la atención al paciente (3)
    • radiografía simple
      • no es sensible ni específica para separar los cambios de la artropatía de Chacor de la infección - el antepié puede mostrar desmineralización, destrucción ósea y reacción perióstica, típicamente la tríada de la osteomielitis no complicada, pero en el contexto de la diabetes podría ser neuropatía atrófica y fractura sin infección
    • las imágenes con radionúclidos pueden ser una herramienta de investigación útil en algunos casos
    • resonancia magnética
      • extremadamente sensible, con un 100% de detección de anomalías y, por tanto, la modalidad más sensible - también tiene una tasa de especificidad del 80% para la osteomielitis y tiene una buena predictibilidad negativa cuando hay radiografías o gammagrafías óseas equívocas (3)
        
        
• el tratamiento recomendado desde hace tiempo para la artropatía aguda del pie de Charcot es la inmovilización estricta sin carga de peso y con yeso durante un periodo de 3 meses (1)
  • las artropatías de Charcot agudas del tobillo, el retropié o el mediopié tardan más en curarse que las artropatías localizadas en el antepié
  • pruebas de que el cumplimiento de la carga parcial de peso con dispositivos de asistencia durante el enyesado y la instauración temprana de la inmovilización con yeso son factores críticos asociados a tiempos de curación más cortos con el enyesado de contacto total (1)
  • Estado NICE (4):
    • Sospechar artropatía de Charcot aguda si hay enrojecimiento, calor, hinchazón o deformidad (en particular, cuando la piel está intacta), especialmente en presencia de neuropatía o insuficiencia renal. pensar en una artropatía de Charcot aguda aunque no haya deformidad o no se manifieste dolor
    • para confirmar el diagnóstico de artropatía de Charcot aguda, remitir a la persona en el plazo de 1 día laborable al servicio multidisciplinar de cuidados del pie para que se realice un triaje en el plazo de 1 día laborable más. Ofrecer tratamiento sin carga de peso hasta que el servicio multidisciplinar de cuidados del pie pueda iniciar el tratamiento definitivo.
    • si el servicio multidisciplinar de podología sospecha una artropatía de Charcot aguda, ofrecer tratamiento con un dispositivo de descarga no extraíble
      • si un dispositivo no extraíble no es aconsejable debido a las circunstancias clínicas o de la persona, considerar el tratamiento con un dispositivo de descarga extraíble
    • no ofrecer bifosfonatos para tratar la artropatía de Charcot aguda, a menos que formen parte de un ensayo clínico
    • controlar el tratamiento de la artropatía de Charcot aguda mediante una evaluación clínica
      • debe incluir la medición de la diferencia de temperatura pie-piel y la realización de radiografías seriadas hasta que se resuelva la artropatía de Charcot aguda. Es probable que la artropatía de Charcot aguda se resuelva cuando haya una diferencia de temperatura sostenida de menos de 2 grados entre ambos pies y cuando los cambios radiográficos no muestren más progresión.
    • las personas que tienen una deformidad del pie que puede ser el resultado de una artropatía de Charcot previa tienen un alto riesgo de ulceración y deben ser atendidas por el servicio de protección del pie

Referencia:

1. J Diabetes Complications. 1998 Sep-Oct;12(5):287-93.
2. Tomas MB et al.El pie diabético. Revisión pictórica. Br J Radiol 2000;73: 443-450.
3. Diabetologia. 2002 Aug;45(8):1085-96
4. NICE (agosto 2015). Problemas del pie diabético: prevención y manejo.