Algoritmo para el tratamiento de la intolerancia a las estatinas

Las estatinas son la piedra angular de la prevención y el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares (CV), con pruebas sustanciales de reducción de la morbilidad y la mortalidad. Consulte el Lipid Management Pathway y las directrices del NICE relacionadas (CG181, CG71) para obtener orientación sobre el inicio, la titulación y el seguimiento del tratamiento con estatinas.

• En los ensayos clínicos, se observó que las estatinas eran bien toleradas (a menudo con un perfil de efectos adversos (EA) similar al placebo), sin embargo, esto no se refleja en la práctica clínica, donde hasta el 75% de las personas que inician un tratamiento con estatinas lo interrumpen en un plazo de 2 años.
• La interrupción del tratamiento con estatinas se asocia a un mayor riesgo de eventos CV graves y existe una preocupación creciente de que los médicos etiqueten a los pacientes como "intolerantes a las estatinas" con demasiada rapidez. De hecho, la interrupción del tratamiento con estatinas se asocia significativamente con una cobertura negativa en los medios de comunicación.

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• Definición de intolerancia a las estatinas
  
  • El NICE define la intolerancia al tratamiento inicial con estatinas como la presencia de efectos adversos clínicamente significativos que representan un riesgo inaceptable para el paciente o que pueden reducir el cumplimiento terapéutico.
  • Otra definición: cualquier acontecimiento adverso (EA) considerado inaceptable por el paciente, y/o algunas anomalías de laboratorio, ambos atribuidos al tratamiento con estatinas y que conducen a su interrupción.
    
    
  • Síntomas musculares asociados a las estatinas (SAMS)
    • Los SAMS son uno de los principales motivos de incumplimiento y/o interrupción del tratamiento con estatinas. Sin embargo, no todos estos síntomas deben etiquetarse como "intolerancia a las estatinas", ya que puede que no se trate realmente de una toxicidad muscular relacionada con las estatinas (TMRE), como lo demuestra la resolución tras la retirada y la reaparición tras una nueva retirada.
      
      
  • Síntomas musculoesqueléticos no relacionados con las estatinas (no SRM)
    • Si los pacientes refieren síntomas que no son típicos de SRM (p. ej. distribución asimétrica, no se resuelven con la retirada a pesar de CK normal), considerar otros trastornos musculoesqueléticos, metabólicos, degenerativos o inflamatorios, p. ej. deficiencia de vitamina D, polimialgia reumática. Comprobar perfil óseo, vitamina D, PCR.
      
      
  • Consideraciones al iniciar una estatina para reducir el riesgo de SRM
    • Comprobar la función tiroidea, hepática y renal basal, las posibles interacciones farmacológicas y evitar las dosis más altas en los grupos de riesgo (véase "Factores de riesgo" más adelante).
    • Preguntar a la persona si ha tenido dolor muscular persistente, generalizado e inexplicable, asociado o no a un tratamiento hipolipemiante previo. En caso afirmativo, medir la CK. Si los niveles de CK son > 4 veces el ULN, no empiece a tomar estatinas: es necesario investigar.
    • No medir la CK si la persona está asintomática.
    • Advertir a los pacientes sobre los EA, específicamente los síntomas musculares. Aconsejar a las personas en tratamiento con estatinas que acudan al médico si presentan síntomas musculares (dolor, sensibilidad o debilidad). Si esto ocurre, medir la CK
      
      
  • Factores de riesgo de MER e intolerancia a las estatinas
    • Factores endógenos
      - Sexo femenino
      - Edad avanzada (> 75 años)
      - Fragilidad (masa corporal magra reducida)
      - Antecedentes de trastornos musculares o CK elevada
      - Deterioro de la función renal o hepática
      - Antecedentes personales o familiares de intolerancia
      a terapias hipolipemiantes.
      - Hipotiroidismo
      
      
    • Factores exógenos
      - Ingesta excesiva de alcohol
      - Ejercicio de alta intensidad
      - Deshidratación
      - Interacciones medicamentosas con estatinas
      (incluidos los medicamentos a base de plantas)
      - Deficiencia de vitamina D
      
      
  • Clasificación de la toxicidad muscular relacionada con las estatinas (SRM)

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• La SRM es un espectro que va de la mialgia a la miopatía grave
• SRM 0 - no excluye el tratamiento con estatinas, considere reducir la dosis inicial
• SRM 1-3 tratar según la vía
• Cuando se sospeche un SRM4, sin evidencia de deterioro de la función renal, suspender inmediatamente el tratamiento con estatinas y remitir al paciente a consulta externa. Evaluar y tratar los posibles factores contribuyentes y reevaluar la necesidad de una estatina. Intensificar las modificaciones del estilo de vida y considerar regímenes hipolipemiantes alternativos.
• Si se sospecha rabdomiólisis (SRM5), suspender inmediatamente las estatinas, derivar urgentemente al paciente hospitalizado para evaluación y tratamiento, incluyendo rehidratación intravenosa si es necesario para preservar la función renal. No esperar a medir la mioglobina urinaria. Tras la recuperación, tratar como SRM4
• La miositis necrotizante autoinmune inducida por estatinas (SINAM) (SRM6) debe sospecharse en pacientes con debilidad muscular progresiva y elevación continua de CK a pesar de la retirada de estatinas. Requiere tratamiento inmunosupresor y evitar la reexposición a estatinas. Reevaluar la necesidad de tratamiento hipolipemiante - puede ser elegible para tratamiento con inhibidor de PCSK9 (NICE TA 393, 394).
  
  

• Enfoque centrado en la persona para tratar la intolerancia a las estatinas
  • Consulta inicial
    • Tener en cuenta el "efecto nocebo "* y la "reticencia a las estatinas "**.
    • Reforzar los hábitos de vida saludables (por ejemplo, ejercicio, reducción de peso)
    • Escuchar las preocupaciones de cada paciente
    • Explicar los objetivos de LDL-C y las estrategias para reducir el LDL-C/no-HDL-C
    • Discutir las opciones para reducir el LDL-C/no-HDL-C con pros y contras
    • Explicar los beneficios de las estatinas
    • Evaluar e identificar cualquier factor de riesgo y abordarlo (por ejemplo, interacciones farmacológicas)
    • Trabajar con los pacientes para identificar y acordar las mejores opciones y el siguiente paso
    • (*) El efecto nocebo son las expectativas negativas del paciente respecto a un tratamiento que le llevan a informar de más efectos negativos aunque se le prescriba un placebo.
    • (**) La reticencia a las estatinas es un estado de actitud de aversión a tomar estatinas (a menudo sin exposición previa).
      
      
  • Seguimiento
    • Haga un seguimiento del plan acordado y aborde cualquier problema o preocupación.
    • Aconsejar a los pacientes que se pongan en contacto con usted si experimentan síntomas musculares - La educación continua del paciente y la revisión periódica ayudan a abordar las preocupaciones en torno a la seguridad de los medicamentos y subrayan la importancia de la adherencia
      
      
  • Enfoques basados en estatinas para tratar los síntomas musculares
    • Adoptar un enfoque centrado en la persona, como se ha descrito anteriormente.
    • La terapia con una dosis más baja de estatinas es preferible a la ausencia de estatinas.
    • Aplicar un enfoque repetitivo de "Desafío" - "Re-desafío" para establecer si los síntomas están causados por una(s) estatina(s) y el mejor régimen de estatinas para cada paciente
    • Cambiar a una estatina diferente o volver a tomar la misma estatina con una dosis o frecuencia menor (dosis intermitentes).
    • Los pacientes que no toleran las estatinas a diario, una buena opción es la dosificación en días alternos o dos veces por semana.
    • La rosuvastatina y la atorvastatina tienen vidas medias más largas, lo que permite su uso en un régimen no diario.
    • La adición de ezetimiba a una estatina de dosis más baja puede tolerarse mejor con una reducción importante del LDL-C / no-HDL-C.
    • Una vez tolerado el nuevo régimen, la dosis y la frecuencia pueden aumentarse lentamente para alcanzar los objetivos de LDL-C / no-HDL-C con molestias musculares mínimas o inexistentes. Es importante señalar que no se han demostrado los beneficios cardiovasculares de todos los enfoques anteriores, pero cualquier reducción del LDL-C / no-HDL-C es beneficiosa.
      
      
  • Opciones de reducción del LDL-C para pacientes con intolerancia real a las estatinas
    • Consulte el Algoritmo de control de lípidos de la AAC. (haga clic aquí)
    • Considerar el tratamiento con ezetimiba, (NICE TA 385) según el algoritmo
    • Considerar PCSK9i si es elegible para el tratamiento según NICE TA 393, 394

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