El tromboembolismo venoso (TEV) sigue siendo una de las principales causas directas de muerte materna en el Reino Unido y los informes secuenciales sobre las Investigaciones Confidenciales de Muertes Maternas han puesto de manifiesto fallos en la obtención de diagnósticos objetivos y en el empleo de tratamientos adecuados (1):
- en los últimos años, se ha producido un descenso significativo de las muertes maternas por TEV en el Reino Unido (18 muertes entre 2006 y 2008 frente a 41 en 2003-2005), en parte debido a un mejor reconocimiento de las mujeres en situación de riesgo y a un uso más generalizado de la tromboprofilaxis
- la prevalencia de EP finalmente diagnosticada en mujeres embarazadas con sospecha de EP es del 2-6%.
- el riesgo de TEV prenatal es de cuatro a cinco veces mayor en las mujeres embarazadas que en las mujeres no embarazadas de la misma edad, aunque el riesgo absoluto sigue siendo bajo, en torno a 1 de cada 1.000 embarazos
- la tromboembolia venosa puede producirse en cualquier fase del embarazo, pero el puerperio es el momento de mayor riesgo, con un riesgo relativo estimado de aproximadamente 20 veces.
Factores de riesgo de TEV en el embarazo o en mujeres que han dado a luz en las 6 semanas previas (2):
- considerar la posibilidad de ofrecer profilaxis farmacológica de la TEV con HBPM (o HNF para pacientes con insuficiencia renal) a las mujeres embarazadas o que hayan dado a luz en las 6 semanas previas que ingresen en el hospital pero no vayan a someterse a una intervención quirúrgica, y que presenten uno o más de los siguientes factores de riesgo:
- previsión de movilidad significativamente reducida durante 3 o más días
- cáncer activo o tratamiento contra el cáncer
- edad superior a 35 años
- ingreso en cuidados críticos
- deshidratación
- pérdida excesiva de sangre o transfusión de sangre
- trombofilias conocidas
- obesidad (IMC previo al embarazo o al inicio del embarazo superior a 30 kg/m2)
- una o más comorbilidades médicas significativas (por ejemplo: cardiopatías; patologías metabólicas, endocrinas o respiratorias; enfermedades infecciosas agudas; afecciones inflamatorias)
- antecedentes personales o un familiar de primer grado con antecedentes de TEV
- factor de riesgo relacionado con el embarazo (como hiperestimulación ovárica, hiperémesis gravídica, embarazo múltiple o preeclampsia)
- varices con flebitis.
- considerar la posibilidad de ofrecer profilaxis combinada de TEV con métodos mecánicos y HBPM (o HNF para pacientes con insuficiencia renal) a las mujeres embarazadas o que hayan dado a luz en las 6 semanas anteriores que vayan a someterse a una intervención quirúrgica, incluida la cesárea
- la profilaxis mecánica y/o farmacológica de la ETV debe ofrecerse a las mujeres embarazadas o que hayan dado a luz en las 6 semanas anteriores sólo después de evaluar los riesgos y beneficios y de discutirlos con la mujer y con profesionales sanitarios que conozcan el método propuesto de profilaxis de la ETV durante el embarazo y el posparto. Planificar cuándo iniciar y suspender la profilaxis farmacológica de la TEV para minimizar el riesgo de hemorragia.
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Características clínicas (1):
- la mayoría de las mujeres con TEV durante el embarazo presentan síntomas clínicos
- los síntomas y signos de la TVP incluyen dolor e hinchazón en las piernas (generalmente unilateral) y dolor abdominal bajo (que refleja la extensión del trombo a los vasos pélvicos y/o el desarrollo de una circulación colateral) y los síntomas de la EP incluyen disnea, dolor torácico, hemoptisis y colapso
- Cabe destacar que la TEV puede cursar con pirexia de bajo grado y leucocitosis.
Diagnóstico en el embarazo (1):
- toda mujer con síntomas y/o signos sugestivos de TEV debe someterse rápidamente a pruebas objetivas y recibir tratamiento con heparina de bajo peso molecular (HBPM) hasta que se excluya el diagnóstico mediante pruebas objetivas, a menos que el tratamiento esté totalmente contraindicado
- diagnóstico de una TVP aguda:
- debe realizarse una ecografía dúplex de compresión cuando exista sospecha clínica de TVP
- si la ecografía es negativa y la sospecha clínica es baja, puede suspenderse el tratamiento anticoagulante
- si la ecografía es negativa y existe un alto nivel de sospecha clínica, debe suspenderse el tratamiento anticoagulante, pero la ecografía debe repetirse los días 3 y 7
- diagnóstico de embolia pulmonar aguda (EP)
- a las mujeres que presenten síntomas y signos de embolia pulmonar aguda se les debe realizar un electrocardiograma (ECG) y una radiografía de tórax (RxT)
- En las mujeres con sospecha de EP que también presenten síntomas y signos de TVP, debe realizarse una ecografía dúplex de compresión
- si la ecografía de compresión confirma la presencia de TVP, no es necesario realizar más pruebas y debe continuar el tratamiento de la TEV
- en mujeres con sospecha de EP sin síntomas ni signos de TVP, debe realizarse una gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión (V/Q) o una angiografía pulmonar por tomografía computarizada (APCT)
- si la radiografía de tórax es anormal y existe sospecha clínica de EP, debe realizarse una CTPA en lugar de una gammagrafía V/Q
- se deben realizar pruebas alternativas o repetidas cuando la gammagrafía V/Q o la CTPA sean normales pero persista la sospecha clínica de EP. El tratamiento anticoagulante debe continuarse hasta que se excluya definitivamente la EP.
- se debe advertir a las mujeres con sospecha de EP que, en comparación con la CTPA, la exploración V/Q puede conllevar un ligero aumento del riesgo de cáncer infantil, pero se asocia a un menor riesgo de cáncer de mama materno; en ambas situaciones, el riesgo absoluto es muy pequeño
Tratamiento de la embolia pulmonar asociada al embarazo (3):
- Los DOAC y el fondaparinux atraviesan la placenta y deben evitarse en el embarazo
- la heparina no fraccionada y la HBPM son las más seguras durante el embarazo, ya que no atraviesan la placenta; la HBPM es el pilar del tratamiento debido a su dosificación una vez al día y a su vía subcutánea autoadministrada
- la gestión de la anticoagulación en el momento del parto requiere una estrecha coordinación con un equipo multidisciplinar de obstetricia, anestesia, trombosis y medicina materno-fetal.
Referencia: