Espironolactona para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (IC-FEM) - ensayo TOPCAT

• ensayo aleatorizado, doble ciego:
  • se asignó a 3445 pacientes con insuficiencia cardíaca sintomática y una fracción de eyección ventricular izquierda igual o superior al 45% a recibir espironolactona (15 a 45 mg diarios) o placebo
  • el resultado primario fue un compuesto de muerte por causas cardiovasculares, parada cardiaca abortada u hospitalización para el tratamiento de la insuficiencia cardiaca
• Población de pacientes:
  • ICC sintomática en 12 meses
  • Edad >=50 años
  • FE ventricular izquierda (FEVI)>=45%, evaluada en un plazo de 6 meses
  • PA sistólica controlada, definida como un objetivo de PA sistólica <140 mm Hg; los participantes con una PA de hasta 160 mm Hg podían participar si tomaban tres o más medicamentos para controlar la PA.
  • Potasio sérico < 5,0 mmol/L
  • Estratificados en función de la hospitalización por ICC en un plazo de 12 meses (estrato I), o BNP/proBNP elevado en un plazo de 60 días (estrato II)
    • Número de participantes: 3.445
    • Duración del seguimiento: 6 años (media de 3,3 años)
    • Edad media de los pacientes: 69 años
      Porcentaje de mujeres: 52
    • FEVI 56%
    • Clase de la NYHA: II (64%), III (33%)
  • Exclusiones:
    • Accidente cerebrovascular reciente
    • Evento coronario reciente
    • Hipertensión no controlada
    • Tasa de filtración glomerular estimada <30 o creatinina sérica >2,5 mg/dl
    • Hiperpotasemia (>=5,0 mmol/L)
    • Miocardiopatía restrictiva, infiltrativa o hipertrófica
    • Esperanza de vida <3 años

Resultados

• con un seguimiento medio de 3,3 años, el resultado primario se produjo en 320 de 1.722 pacientes del grupo de espironolactona (18,6%) y en 351 de 1.723 pacientes del grupo placebo (20,4%) (cociente de riesgos instantáneos, 0,89; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,77 a 1,04; p=0,14)
• de los componentes del resultado primario, sólo la hospitalización por insuficiencia cardíaca tuvo una incidencia significativamente menor en el grupo de espironolactona que en el de placebo (206 pacientes [12,0%] frente a 245 pacientes [14,2%]; cociente de riesgos instantáneos, 0,83; IC del 95%, 0,69 a 0,99; P=0,04)
  • ni las muertes totales ni las hospitalizaciones por cualquier motivo se redujeron significativamente con la espironolactona
• el tratamiento con espironolactona se asoció a un aumento de los niveles séricos de creatinina y a una duplicación de la tasa de hiperpotasemia (18,7%, frente a 9,1% en el grupo placebo), pero redujo la hipopotasemia. Con un seguimiento frecuente, no hubo diferencias significativas en la incidencia de acontecimientos adversos graves, un nivel de creatinina sérica de 3,0 mg por decilitro (265 μmol por litro) o superior, o diálisis.

Conclusiones

• Los autores del estudio concluyeron que "...En pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección preservada, el tratamiento con espironolactona no redujo significativamente la incidencia del resultado compuesto primario de muerte por causas cardiovasculares, paro cardíaco abortado u hospitalización para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca..."
  
  
• "Los resultados del ensayo TOPCAT indican que la espironolactona no es superior al placebo en la mejora de los resultados CV en pacientes con IC-FEM. La mayoría de estos pacientes ya estaban en tratamiento con IECA/ARA. También hubo una tasa significativamente mayor de hiperpotasemia e insuficiencia renal en los pacientes tratados con espironolactona. La reducción de las hospitalizaciones por ICC con espironolactona genera hipótesis y merece un estudio más detallado. Del mismo modo, la reducción de la mortalidad en las mujeres es una hipótesis que merece más estudio... los resultados no apoyan el papel de los antagonistas de los receptores de mineralocorticoides en estos pacientes. También es importante señalar que, aunque históricamente se ha considerado un diagnóstico de exclusión, las directrices recientes sugieren emplear criterios clínicos y de imagen objetivos para la IC-FEM, que incluyen protocolos para excluir la IC-FEM. No se dispone de la caracterización exacta de los pacientes con IC-FEM en el ensayo actual. La heterogeneidad entre los pacientes también puede haber influido en los resultados" (2)

Referencia:

• Pitt B et al. Espironolactona para la insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada. N Engl J Med 2014; 370:1383-1392
• Bhatt DL. Tratamiento de la insuficiencia cardíaca con función cardíaca preservada con un antagonista de la aldosterona - TOPCAT. American College of Cardiology (consultado el 30/7/2020)