La disfunción eréctil (DE) es un potente factor predictivo de la enfermedad arterial coronaria (EAC), especialmente en hombres <60 años de edad
- un alto porcentaje de hombres con EAC crónica estable tienen DE (afecta aproximadamente al 75%)
- La disfunción eréctil suele preceder a la aparición de la angina en 2 ó 3 años y a los acontecimientos cardiovasculares adversos en 3 ó 5 años, lo que da tiempo a modificar los factores de riesgo para retrasar o prevenir los principales acontecimientos cardiovasculares adversos.
Ante un paciente con EAC y DE
- revisar la medicación actual, centrándose en la que podría causar disfunción eréctil (por ejemplo, betabloqueantes, tiazidas, espironolactona, fibratos, cimetidina, antidepresivos, antipsicóticos), o fármacos que contraindicarían los inhibidores de la fosfodiesterasa tipo 5 (PDE5) (como nitratos y nicorandil) (2)
- Revisar los factores de riesgo de disfunción sexual, como el consumo de alcohol, el tabaquismo, el abuso de drogas recreativas y el aumento de peso. Revisar los factores de riesgo o los síntomas de otras afecciones médicas (además de los trastornos cardiovasculares conocidos), como diabetes, enfermedad prostática, enfermedad depresiva, hipotiroidismo o trastornos neurológicos.
La Fundación Británica del Corazón ha abordado el uso del aerosol de NTG y los comprimidos de nitrato y los inhibidores de la fosfodiesterasa (PDE5) (sildenafilo, tadalafilo, verdenafilo) (2):
- el tratamiento con nitratos es una contraindicación absoluta para los inhibidores de la PDE5 (3,4)
- la combinación de nitratos con inhibidores de la PDE5 puede producir un exceso imprevisible de vasodilatación, lo que lleva a una hipotensión profunda - el mismo riesgo se aplica también al nicorandil
- si se produce hipotensión, se debe colocar al paciente en posición de Trendelenburg y buscar ayuda urgente. La reanimación con líquidos intravenosos debe iniciarse lo antes posible.
- los nitratos sublinguales, por ejemplo el aerosol GTN, no deben utilizarse en las 24 horas siguientes a la toma de sildenafilo o vardenafilo y en las 48 horas siguientes a la toma de tadalafilo
- no obstante, hay que tener en cuenta que la angina coital no es frecuente y que los nitratos pueden suspenderse o sustituirse con seguridad en pacientes estables
- si un paciente tiene angina estable y disfunción eréctil, debe reevaluarse la necesidad de tomar nitratos antes de denegar el tratamiento con un inhibidor de la PDE5
- una revisión ha afirmado que "....si el paciente utiliza esporádicamente trinitrato de glicerilo, o lleva uno "por si acaso", puede ser razonable prescribirle inhibidores de la PDE5; asegúrese de que el paciente sabe que debe suspender el trinitrato de glicerilo si aparece dolor torácico después de tomar sildenafilo o vardenafilo (suspenda el trinitrato de glicerilo durante 24 horas) o tadalafilo (48 horas), o las consecuencias pueden ser fatales..." (2). .." (2)
- si un paciente con cardiopatía coronaria (y que también toma un inhibidor de la PDE5) desarrolla angina durante la actividad sexual, debe interrumpirla inmediatamente y relajarse durante 5-10 minutos. Si se pone de pie, se reducirá la precarga y pueden aliviarse los síntomas.
- si el dolor de la angina no desaparece al cabo de 20-30 minutos, se debe llamar a los servicios de urgencias para informarles del uso de inhibidores de la PDE5; tampoco se debe volver a mantener relaciones sexuales antes de que el paciente haya sido sometido a una nueva evaluación exhaustiva (3).
- nicorandil
- el uso concomitante de nicorandil y de inhibidores de la PDE5 también está contraindicado (3,4) - esto se debe al componente nitrato del nicorandil
- alfabloqueantes
- aunque los PDE5I son seguros con la mayoría de los antihipertensivos, la administración conjunta con nitratos o alfabloqueantes plantea un riesgo de hipotensión grave (5,6)
- todos los alfabloqueantes pueden causar vasodilatación e hipotensión ortostática, y la coadministración con PDE5I aumenta el riesgo de una disminución clínicamente significativa de la PA (6)
- los PDE5I sólo deben iniciarse después de que los pacientes estén en tratamiento estable con alfabloqueantes, comenzando con una dosis baja (6)
Tratamiento de la hipotensión inducida por PDE5I (6)
- si un paciente ha tomado un PDE5I, recibe un nitrato (u otra medicación contraindicada o alfabloqueante) y se vuelve hipotenso por vasodilatación pronunciada:
- el Colegio Americano de Cardiología y la AHA sugieren colocar al paciente en posición de Trendelenburg, reanimación agresiva con líquidos y, si es necesario, un alfa-agonista (fenilefrina), un beta-agonista (norepinefrina) y balón de contrapulsación intraaórtico. No existe antídoto para los PDE5I.
La derivación al especialista es adecuada en caso de ECV grave que haga insegura la actividad sexual o en una situación en la que el uso de inhibidores de la PDE5 esté contraindicado (1,2)
- Desde el punto de vista terapéutico, las inyecciones intracavernosas de PGE1 (alprostadil) son una segunda línea eficaz y segura en el tratamiento de la disfunción eréctil en la población cardíaca, cualquiera que sea su origen. No se ha descrito ninguna interacción farmacológica con los diversos tratamientos utilizados en cardiología, en particular los nitratos derivados
- otras opciones de tratamiento incluyen dispositivos de vacío, inserción de alprostadil transuretral (MUSE), alprostadil intracavernoso (Caverjet)
Notas:
- Los nitratos están contraindicados dentro de las 24 horas de sildenafilo y vardenafilo y dentro de las 48 horas de tadalafilo. Sólo después de que los pacientes estén en tratamiento estable con alfabloqueantes deben iniciarse los PDE5Is, empezando con una dosis baja
- Los inhibidores potentes del citocromo P450 3A4, como eritromicina, claritromicina, ketoconazol, itraconazol e inhibidores de la proteasa del VIH, aumentan las concentraciones plasmáticas de PDE5I. Las interacciones farmacológicas de los PDE5I pueden causar hipotensión potencialmente mortal en pacientes con enfermedades cardiacas coexistentes que requieran nitratos o alfabloqueantes (6).
- Los alfabloqueantes "uroselectivos" (tamsulosina, alfuzosina) inhiben preferentemente los receptores alfa 1A y alfa 1D que se encuentran principalmente en la próstata y benefician a los pacientes con hipertrofia prostática benigna. Otros alfabloqueantes (terazosina) son menos selectivos, y algunos (doxazosina) se utilizan como agentes de tercera línea para la hipertensión debido a su mayor afinidad por los receptores alfa 1B, que abundan en la vasculatura periférica.
Referencia: